建立和管理-MAQUET原厂培训资料.pptVIP

目标是预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓,维持促、抗凝动态平衡。 抗凝个体化原则。 明确ECMO中血栓形成的同时伴有凝血因子的消耗。 明确凝血因子\血小板在抗凝治疗中的角色。 ECMO中抗凝理念 * ? MAQUET * 抗凝管理 预充液内肝素100U/100ml 体内肝素50-100U/kg（ACT300秒，插管） 持续滴注肝素20～60U/(kg·h); 无活动出血：ACT维持在160～200s 有活动出血：ACT维持在130～160s 辅助流量减低时需维持ACT在高限水平。 高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多，ACT可维持在低限水平。 参考APTT ACT﹠ APTT ACT 反映全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度， 是一种监测肝素抗凝效果的粗略手段， 实用、简便可行 检测仪器或方法有差别 APTT 反映因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的活性， 正常值31s，ECMO中维持60-80s。 它检测内源性凝血通路/共同通路，对是否补充凝血因子有指导意义， 对小剂量(0.1-1u/ml)肝素比较敏感，ECMO中有较大帮助。 肝素管理 持续泵肝素 稳定后测ACT/1-3小时 禁止单剂量单次给药 肝素加减：根据ACT、APTT、出血等的情况 初始剂量：100U/kg bolus 维持剂量： 范围:ACT160-200秒 速度:10-60 u/Kg/hr 每天配制新的肝素泵 肝素监测 ACT TEG APTT Price Cheap Expensive More exp Site Bedside Bedside Lab，Bedside Sample Whole blood Whole blood Plasma Measures Whole blood clotting Whole blood clotting Intrinsic and common pathways * ? MAQUET * 心功能支持为主的ECMO流量 V-AECMO 辅助流量依据心功能状况 辅助开始可以高流量 根据血压、尿量、血管活性药物判定 逐渐减流量，相对固定于合适流量 一般不建议长时间全流量辅助 * ? MAQUET * 呼吸辅助为主的流量 V-VECMO ECMO要高流量：成人4-5L/min ECMO氧浓度相对较高 肺休息 呼吸机参数调整：压力、 FiO2↓ * ? MAQUET * 气流量的设置 V-V 模式 ; FiO2 : 0.6 -1.0 气 : 血 ? 1：1-2：1 V-A 模式 ; FiO2 : 0.6 , 气: 血 ? 1 : 1-0.5:1 * ? MAQUET * 调节气流指标 根据血液PCO2调节气流量 根据血液PaO2\ PvO2 、SvO2调节氧浓度 还要考虑血流量、Hb等因素 * ? MAQUET * 体温监测与控制 心肺功能支持 鼻咽温35.5℃-36.5℃ 预防低温的同时警惕感染引起持续低热,注意分析原因、防止掩盖病情 防止低温 不干涉发热 适时阻止高热 * ? MAQUET * 水、电解质酸碱平衡 动脉血 静脉血 电解质：钠、钾、钙 PH＞7.3 PaO2 80-120mmHg（VA）50-70mmHg(VV) PaCO2 35-45mmHg SvO2 65- 75% 病情稳定后3h检测一次 经皮血氧饱和度监测 左手--灌注 右手—心肺功能 * ? MAQUET * ECMO患者的镇静 减少氧耗，减轻患者恐惧、焦虑、烦躁、抑郁，配合治疗 间断清醒 * ? MAQUET * V-AECMO脱机指标 心脏：SaO2↑,血压↑，心电图正常 超声心脏收缩舒张正常 ECMO流量小于心输出量的10-20％ 药物 * ? MAQUET * V-VECMO脱机指标 肺脏：各种检查结果好转，肺顺应性改善 PaO2↑，PaCO2↓ ，气道峰压↓ V-VECMO停止气流后患者相关指标无明显变化 * ? MAQUET * ECMO的撤离 撤离后再转的风险 撤离是一个逐渐降低ECMO支持的过程 V-AECMO：血流量逐渐降低，注意ACT值，加强监测次数 V-VECMO：气体流量和氧浓度逐渐降低直至关闭，血流量不必降得很低 * ? MAQUET * 开始阶段 建立ECMO 肝素负荷量 开始可尽量提高流量，改善机体状况 此后根据心率、血压、中心静脉压等调整到适当的流量 纠正酸碱电解质平衡