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沈阳市城镇职工基本医疗保险
长期居外人员定点医院变更/取消申请表
姓名
性别
身份证号
医保IC卡号
初次申办时间
是否申请个人账户基金返还
是 □
否 □
本人签字
本人联系电话
代办人签字
代办人
联系电话
异地居住
详细地址
申请理由：
参保单位意见：
联系电话：
公 章
年 月 日
本人身份证复印件粘贴处
代办人身份证复印件粘贴处
注：办理取消业务时请携带本人及代办人身份证原件。
三 级 医 院
名称：
公章
年 月 日
地址：
联系人：
联系电话：
二 级 医 院
名称：
公章
年 月 日
地址：
联系人：
联系电话：
一 级 医 院
名称：
公章
年 月 日
地址：
联系人：
联系电话：
肿瘤专科医院
名称：
公章
年 月 日
地址：
联系人：
联系电话：
精神专科医院
名称：
公章
年 月 日
地址：
联系人：
联系电话：
享有门诊规定病种待遇的参保人员，选择 医院为门诊规定病种定点医院
（须在上述定点医院中，选择一所能够治疗该病种的医院作为门诊规定病种定点医院）
异地居住地医疗保险经办机构
联系人：
联系电话：
公 章
年 月 日
沈阳市社会医疗保险管理局
医疗审核业务章：
经办人： 复核人：
年 月 日
注：此表为A4纸正反两面打印，一式两份，医保局留存一份，本人或代办人留存一份。
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