肾上腺疾病教学.ppt

血浆中CAs的浓度波动很大： CAs是血浆信息分子中生存周期最短的，生物半衰期10~100s；血浆中一半CAs与白蛋白疏松结合。 正常基础值100~500pg/ml，2000或发作时较基础值明显升高有诊断意义。 儿茶酚胺的测定 甲氧基肾上腺素类物质（metanephrines，MNs）： 半衰期长；COMT在交感神经中不存在，但存在于嗜铬细胞，且持续进行反应 PPGLs的生化诊断 血浆或24h尿 (以肌酐矫正) 游离甲氧基肾上腺素 (MNs)，敏感性91%~100%，特异性80%~100%。 常用的降压药物中仅ACEI和利尿剂会导致少部分患者的MN和NMN轻度升高, 且不影响诊断。 导致假阳性的主要药物： 对乙酰氨基酚 Beta阻滞剂、酚妥拉明 甲基多巴、MAO抑制剂 抗抑郁药、抗焦虑药 拟交感类、可卡因 左旋多巴 柳氮磺胺吡啶 副神经节瘤：以血NMN升高为主； 嗜铬细胞瘤：以分泌NE为主，但肾上腺有很高浓度的皮质醇可提高甲基转移酶活性而将NE转变为E。因此，肾上腺嗜铬细胞瘤的血NMN 和MN 均升高。 MN 和NMN 对术后评估手术效果以及早期发现转移或复发可能有较好的预测价值。 1912年Harvey Cushing报道了第1例闭经、肥胖、皮肤紫纹的女性患者，有垂体嗜碱性细胞瘤；1932年命名为Cushing Syndrome（CS）。 CS的定义: 各种原因造成肾上腺分泌过量糖皮质激素所导致的一组临床症状群。 Cushing’s 综合征（CS） Harvey William Cushing in John Hopkins Hospital 1869-1939 库欣综合征的病因分类 临床表现 CS的临床表现不十分特异，也可出现在其他疾病，但以下情况较为特别： 瘀斑倾向 多血质面容 近端肌无力 宽大紫纹（1cm） 儿童体重增加而生长减慢 脂肪垫 满月脸 肥胖 锁骨上饱满 皮肤菲薄 b 外周水肿 痤疮 多毛或女性脱发 皮肤愈合差 高血压 b 肾上腺意外瘤 椎体骨质疏松 b 多囊卵巢综合征（PCOS） 2型糖尿病 b 低血钾 肾结石 异常感染 b 这些症状若发生在较年轻的患者更为可能是CS 某些情况下出现与CS类似的临床表现 妊娠 抑郁 酒精依赖 COR抵抗 腹型肥胖 控制差的DM 第一步：（定性）存在高皮质醇血症吗？ 第二步：（定位）ACTH依赖or非ACTH依赖？ 第三步：具体病因 第四步：并发症评估 CS的诊断步骤 哪些人群需要进行筛查？ 筛查前须详细询问用药史以排除外源性糖皮质激素摄入 以下情况需行相关化验检测： 与年龄不相符合的临床表现（e.g.骨质疏松症、高血压) 伴有多样化的进展性的症状，尤其是cushing综合征的特征表现 儿童低于同龄身高伴有体重增加 肾上腺意外瘤 不推荐在其他患者中广泛进行cushing综合征的筛查 J Clin Endocrinol Metab. 2008 May; 93(5): 1526–1540. 对于轻症患者的诊断仍具有挑战性。 2008年美国内分泌学会临床实践指南推荐采用以下任一方式作为筛查手段： 尿游离皮质醇 (UFC)：至少2次 深夜唾液皮质醇：至少2次 午夜1 mg地米抑制试验 (DST) 48h低剂量地米抑制试验 (LDDST，2 mg/d for 48h) J Clin Endocrinol Metab. 2008 May; 93(5): 1526–1540. 筛查方法有哪些？ CS的定性诊断 脸圆、月经异常 高血压伴低血钾 儿童停止生长 …… 不同的表现，相同的诊断 CS的高血压可以较严重，并且缺乏正常昼夜节律。 以下高血压患者应疑及CS： 抑郁患者 CS较特殊的临床表现：易发生瘀斑、多血质面容、 皮肤紫纹、肢端肌病、难以解释的骨质疏松等 儿童体重增加而生长速度减慢 CS的定性诊断 UFC：304nmol/24h判断为阳性，超过正常上限4倍以上意义较大。变异性大，至少检测2次，并以肌酐矫正。 2. 皮质醇节律：8am，4pm，0am 正常人5ug/dl（140nmol/L），也有用1.8ug/dl（50 nmol/L）作为切点（敏感性95%，特异性80%） COR3ug/dl疑为亚临床Cushing综合征，须行大剂量地米抑制试验。 3. 午夜1 mg地米抑制试验 (DST) 8 am 0 am 次日8 am 抽血COR 口服1mg地米 抽血COR节律 抽血COR 当生化指标确定Cushing’s综合征的诊断后， 病因诊断通常可采用影像学检查以定位。 血浆ACTH测定 大剂量地米抑制试验：垂体or异位ACTH综合征？ 影像学检查 定位诊断 血ACTH：鉴别病因 安静30min取血； 半衰期10min，预冷EDTA抗凝管