创伤后内分泌变化和其代谢影响.pptVIP

创伤后机体内分泌变化及其对代谢的影响 解放军总医院骨科 陈华 早在1930，Cuthbertson即在外科代谢领域内作出贡献，他观察到长骨骨折的病人，尿氮、钾、磷及硫排出增加，并认为是由于全身反应及局部损伤组织的破坏代谢所致。 1942年“可可林”（Coconut Grove）地区大火，引起Moore对外科病人代谢问题的深入研究。 1952年发表了《外科病人代谢反应》一书，它是外科史上的一个里程碑，激起了许多临床医生及基础医学工作者对创伤后机体生理与生化变化的重视和广泛的研究。 观察到创伤虽有多种多样，如外科手术、骨折、软组织损伤、烧伤及意外损伤等，但引起的全身反应是相似的。首先是神经活动的紧急动员，继而发生内分泌变化，以致代谢改变。其反应的强弱随创伤的程度而异。 Moore将创伤后的变化过程分为四个阶段 ①急性损伤阶段；垂体-肾上腺功能增进期 ②转折点阶段； ③代谢合成阶段； ④脂肪积累阶段。 急性损伤阶段 垂体-肾上腺功能增进期 约在创伤后1～3天。 创伤疼痛刺激和精神因素 创伤后第一阶段内分泌变化对机体物质代谢影响 糖原（肝糖原及肌糖原分解）分解、糖原异生→血糖升高 保证以葡萄糖为能源的脑组织和外周神经、红细胞、白细胞、某些吞噬细胞以及肾髓质等组织和细胞在机体应激时的需要。 脂肪组织、皮肤、结缔组织、淋巴组织和骨胳肌摄取和利用葡萄糖，受抑制 脂肪动员加强、肌肉蛋白分解 体内部分蛋白质的合成加强，包括合成机体代谢所需的各种酶类、抗体、免疫球蛋白、补体、肽类激素、氨基酸衍生物的神经介制裁和其他蛋白质等。 肾上腺素及去甲肾上腺素： 与肝细胞膜及肌肉细胞膜上的受体***结合，使细胞内作为第二信使的环腺苷酸（cAMP）含量增高，激活蛋白激酶进而使糖原磷酶化酶发挥作用 肝糖原及肌糖原（体内约75%糖原储于骨胳肌，25%储于肝脏）分解为葡萄糖进入血液，抑制脂肪组织、皮肤、结缔组织、淋巴组织和骨胳肌摄取和利用葡萄糖，使血糖保持于高浓度。 手术后8～16h体内可利用的糖原几乎全部耗竭 肾上腺素及去甲肾上腺素： 有抑制胰岛β-细胞分泌胰岛素和拮抗胰岛素的作用。 （胰岛素作用：促进血糖进入肝脏、骨胳肌的利用或合成糖原，或进入脂肪组织转变为存脂；抑制糖原异生作用；促进氨基酸进入肝脏和骨胳肌等组织细胞合成蛋白质）。 糖皮质激素 对去甲肾上腺素及肾上腺素的作用起“允许作用”（随同作用，去甲肾上腺素及肾上腺素在糖皮质激素的参与下才发挥作用） 促进糖原异生： 促进肝外蛋白质（肝脏以外的器官及骨胳肌，由于骨胳肌在全身肌肉中占45～50%，故肝外蛋白质主要指骨胳肌的蛋白质）分解为氨基酸，经血循至肝脏，经糖原异生作用生成肝糖原，以保证血糖的供应。（由肌肉蛋白降解来的丙氨酸、丝氨酸、苏氨酸及甘氨酸是糖原异生速率最快的原料，特别是丙氨酸，易于生成丙氨酸的支链氨基酸——亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸） 糖皮质激素也能促进由糖原分解产生乳酸，脂肪分解产生甘油，在肝中进行糖原异生作用，但按μmol·h-1·100g-1肝汁,糖原异生的速率比为:氨基酸:乳酸:甘油:丙酮酸=91:51:18:12。 糖皮质激素、肾上腺素以及生长激素可促使胰岛α-细胞分泌胰高血糖素。胰高血糖素有强烈的促使肝糖原分解为葡萄糖的作用（经动物实验，按每公斤体重给以0.7μg胰高血糖素，数分钟内血糖升高50%，此时需25倍的胰岛素方能使血糖浓度恢复正常），以致血糖进一步升高。 去甲肾上腺素、肾上腺素、糖皮质激素及胰高血糖素的协同可加强脂肪动员，于是血中脂肪酸及甘油浓度升高，甘油可作糖原异生的原料，脂肪酸可氧化供能。 甲状腺素的分泌有所增加 加强去甲肾上腺素及胰岛素对糖代谢的作用，促进脂肪组织对去甲肾上腺素、肾上腺素和胰高血糖素的敏感性。 生长激素增加 其作用为：①在胰岛素存在的情况下，促使氨基酸进入细胞以及DNA与RNA的合成，进而促进氨基酸合成蛋白质。此作用与胰岛素的作用相同；②抑制肌肉组织和脂肪组织利用葡萄糖，促进糖原异生，血糖浓度升高，此作用与胰岛素的作用相反。 机体能量储备 糖原 含量有限，仅900kcala，占1天正常需要量的1/2。 脂肪： 肌肉蛋白和体脂的动用（大手术后1-2天，体脂消耗≥200g/d）明显的消瘦。 蛋白质和脂肪代谢 创伤后负氮平衡，创伤愈重，负氮平衡愈大。 每日丢失5～15g氮，相当消耗肌肉组织约150～500g。（每克氮代表6.25g蛋白质或相当27～30g湿瘦肌肉组织）； ①烧伤、复合骨折以及大手术，负氮平衡可达30g/d，约相当1kg肌肉。 ②腹膜炎、脓胸、蜂窝织炎所引起的败血症，或持久饥饿，氮丢失总量可达100g/d或更多。按70kg成人计，相当全身肌肉重量减轻15%。