临床试验用药物验收单-临床试验管理系统.docVIP

PAGE 临 床 试 验 用 药 物 验 收 单 临床试验题目： 中心编号： 包装：□瓶装 □安瓿 □水泡眼 □纸盒 □其他（注明）： 药品名称 编号 规格 单位 数量 批号 有效期 保存条件 冷藏药品到货温度 包装、标签是否合格 接收人 签名/日期 核对人 签名/日期 提供人 签名/日期 备注 备注：检验合格报告 □有 □无 试验类型： □双盲 □单盲 □非盲法 试 验 用 药 物 分 发?/ 回 收 登 记 表 临床试验题目： 试验中心编号： 包装：□瓶装 □安瓿 □水泡眼 □纸盒 □其他（注明）： 药品名称 编号 规格 批号 单位 药物分发 药物回收及退回 分发数量 分发人 签名/日期 接收人 签名/日期 回收数量 回收原因 回收人 签名/日期 接收人 签名/日期 申办方签名/日期 药品总数量： 分发总数量： 回收总数量： 剩余数量： 受试者用药登记表 （Drug Accountability Log） 临床试验题目Protocol Title： 试验中心名称 Site name： 药品使用 Drug Usage 空包装或未用包装回收 Drug Returned 受试者 编号Subject Number 受试者 姓名缩写 Subject Initials 药品编号 Drug Number 发药日期 Date Dispensed 发药数量 Quantity Dispensed 发药人 Dispensing Signature 接收人 Receiving Signature 还药日期 Date Returned 还药数量 Quantity Returned 归还人 Returned by 接受人Receiving Signature 备注* Comments 监查员 CRA Signature *若有丢失，在备注栏记录。Document in Comments column if quantity returned does not accord with the dispensed ones. 2014/9/11 第四次修改 剩余药物处置登记表 临床试验题目： 试验中心编号： 药物名称 规格 批号 接收药物数量 分发药物数量 剩余药物数量 专业回收数量 退回 申办方总数 退回 申办者 专业药物管理员 签名/日期 机构药物管理员 签名/日期 申办者 （/监查员） 签名/日期 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 注：①专业回收数量为专业未使用的药品数量。②退回申办方总数=接收药物数量-分发药物数量+专业回收数量。 2015/2/26 第一次修改