特重型开 放性颅脑损伤的护理查房.pptVIP

特重型开放性颅脑损伤的护理查房 吴洁芝 16床 杨倩 女 19岁 诊断:(一)特重型开放性颅脑损伤： 1、广泛脑挫裂伤并脑疝形成 2、弥漫性脑肿胀 3、外伤性蛛网膜下腔出血 4、双侧颧骨粉粹性骨折 5、双侧前颅窝骨折并脑脊液漏 6、右前额、右侧颞枕部皮肤挫裂伤 7、左侧视神经损伤待排 （二）右足部外踝皮肤撕脱伤 （三）右跟骨骨折 （四）右侧上颌骨骨折 （五）两肺挫伤 （六）肝、脾挫伤待排 患者入院情况 2小时前，患者乘摩托车发生车祸，当即昏迷，伴头面部、全身多处活动性出血，右足踝关节外侧区至足跟部软组织缺损，呼吸急促，四肢湿冷，全身大汗淋漓； 入院体查：神志深昏迷，GCS评分4分，E1V1M2，双侧瞳孔不等大，右侧直径约4.0mm，对光反射迟钝，左侧直径约5.0mm，对光反射消失，双眼青紫肿胀，双眼“熊猫眼征”，双眼球结膜充血，右前额见长约5.0cm不规则头皮挫裂伤，伤口探查可见颅骨粉粹性骨折，可见少量脑组织外溢，右足部外踝可见大小约5*6cm皮肤撕脱，伸肌腱完全显露，软组织筋膜及肌腱挫裂严重，污染严重，逆行撕脱皮瓣血运差，边缘参差不齐，右足呈轻度垂足畸形，足部动脉可，各足趾末梢血运可，四肢肌张力适中，深浅反射均消失。 患者的实验室检查 诊疗过程 急诊气管插管全麻下行“冠状切口双额开颅去骨瓣减压术+双侧硬膜下开颅血肿清除术+右足撕脱伤清创缝合+VSD引流术” 术后转ICU，转入后予生命体征监护，监测中心静脉压，呼吸机辅助通气，积极扩容纠正休克，止血，制酸护胃，抗感染，营养神经，预防癫痫等治疗。 诊疗过程 患者入ICU时带入左右硬膜外引流管，引出血性液，带入气管插管接呼吸机辅助呼吸，右足撕脱伤后经负压引出中等量红色血性液体； 术后第一天，患者间断发热，最高体温38.4度，心率最快128次/分，双侧瞳孔圆形不等大，右侧直径约2.5mm，对光反射迟钝，左侧直径约3.0mm，对光反射迟钝，患者血钠高，改用5%葡萄糖注射液配用药物；监测血糖，加用胃肠道营养，并给予无菌注射用水100ml/h，以便纠正高钠血症，仍有代谢性酸中毒，给予碳酸氢钠静脉滴注同时给予口服碳酸氢钠片剂；患者右颅底骨折，经口气管插管可能造成颅底感染，予气管切开； 术后第二天，最高体温38.5度，胸部CT平扫示两肺挫伤，右侧胸腔中量积血，即在B超定位局麻下行胸腔闭式引流术，共引出淡红色胸腔积液600ml； 术后第三天，患者体温最高38.7，已拔除硬膜外引流管，复查生化提示高钠、高氯、低钾等电解质失调，继续加量予灭菌注射用水稀释体液，同时补钾。 诊疗过程 术后第四-七天，予气管切开中流量吸氧，患者脑肿胀高峰期，予加强脱水力度，保持水电解质、酸碱平衡； 术后第八天，查血常规示白细胞及嗜中性粒细胞升高，考虑存在感染，予腰椎穿刺，取脑脊液行常规、生化及细菌培养检查； 术后第十天，患者仍反复发热，复查血常规提示白细胞处于高值，予拔除右足VSD引流管并清创包扎； 转出ICU时情况 患者持续浅昏迷状态，GSC评分9分，经气管切口中流量吸氧，SPO2维持在98-100%。持续发热，体温波动在36.9至38.7度，予冰毯降温后体温降至正常，对疼痛刺激有反应。痰培养+药敏：热带假丝酵母生长；嗜麦芽糖寡养单胞菌；右足伤口分泌物细菌培养+药敏：热带假丝酵母生长；耐甲氧西林凝固酶阴性表皮葡萄球菌 相关概念 一颅脑损伤： ?颅部包括头皮和颅骨 ?脑部泛指脑组织、脑血管和脑脊液 ?包括原发性颅脑损伤和继发性脑损伤 二、颅底骨折 ?1前颅窝骨折 一般伤情重，熊猫眼征，有脑脊液鼻漏，嗅视神经损伤； 2中颅窝骨折：有脑脊液鼻漏或耳漏，面、听神经损伤，气颅等； 3、后颅窝骨折 ：乳突区瘀斑、后组颅神经损伤等表现。 三．脑挫裂伤 病理脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻， 软脑膜尚完整者。脑裂伤指软脑膜、 血管和脑组织同时有破裂，伴有外 伤性蛛网膜下腔出血 。两者常同时 存在，故合称脑挫裂伤 四开放性脑损伤的定义 ? 由锐器或火器伤直接引起，皆伴有 头皮裂伤、颅骨骨折、硬膜破裂或 脑脊液漏  GSC评分 GCS=E分+M分+V分 最小为3，最大为15分。 ≤8示有昏迷 ≥9示无昏迷 8——严重损伤 9~11中度损伤 ≥12——轻度损伤 脑挫裂伤临床表现 1、意识障碍。受伤后立即出现，超过30分钟，重者持续昏迷。 2、局灶症状与体征。 3、头痛与恶心呕吐。 4、颅内压增高与脑疝。 5、CT检查证实。 重症颅脑损伤的治疗 （1）严密观察病情变化； （