系统性红斑狼疮疾病查房.pptxVIP

系统性红斑狼疮查房2018查房目的1、掌握狼疮性肠炎的临床表现。2、熟悉长期使用大剂量激素的不良反应。 3、了解SLE治疗护理新进展。病史汇报基本情况入院诊断及主诉既往史、现病史、病情演变目录病情演变十一种健康形态护理问题及护理措施基本情况：床号：*床姓名：应** 性别：女性 年龄： *岁民族：汉族婚否：已婚文化程度：本科职业：行政籍贯：浙江**入院时间：2018-07-31入院诊断 中医：阴阳毒（阴虚内热证） 西医：系统性红斑狼疮，累及器官或系统主诉：反复恶心、呕吐11年，再发伴腹痛半天李白现病史患者11年前出现恶心呕吐，医院就诊后确诊为“系统性红斑狼疮，胃肠血管炎”。其后多次因恶心呕吐复发住院。半天前患者着凉后出现腹痛明显,恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，腹泻1次，为求进一步治疗收住入院，入院后予一级护理，禁食，予化痰、止吐、护胃等对症治疗。入院查体患者神志清，精神倦怠。双肺呼吸音粗，腹平软，略紧张，剑突下明显压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，麦氏点无压痛，双下肢无浮肿。舌红苔薄白脉细数。T：36.0℃，P：64次/分，R：19次/分，BP：121/74mmHg。既往史患者否认高血压、高血糖既往史，有哮喘病史。病情演变入院第一天（7月31日）：患者腹痛明显，评分6分，有恶心呕吐，呕吐物为黄绿色水样，同时解水样便5次，听诊肠鸣音8次/分。遵医嘱予甲强龙针80mg静脉滴注治疗。入院第二天（8月1日）：患者全身乏力明显，呕吐约150ml黄绿色水样物。晨起排便一次，排便时感腹部绞痛，评分5分，排便后腹痛消失，肛门有排气，听诊肠鸣音4次/ min。病情演变入院第三天（8月2日）：腹痛评分4分，仍感恶心呕吐，时有呃逆，反酸，左上腹偶有烧灼感，纳寐欠佳。医嘱予改病重，予环磷酰胺0.6g静脉滴注，冲击前予胃复安10mg肌注。入院第四天（8月3日）：腹痛评分4分，呕吐一次，约150ml胃内容物，听诊肠鸣音5次/分。予持续心电监护，治疗上改用甲强龙40mgQ12H，临时加用DXM10mg静滴治疗。白班予进食温凉流质，进食后稍感恶心，解约150g水样黄便一次。病情演变入院第五天（8月4日）：?患者精神软，情绪低落，腹痛评分4分，腹胀明显。予持续3L/min氧气吸入，停心电监护使用。入院第六-七天（8月5日-6日）：腹痛不明显，仍每日晨起解一次水样便。8月7日口腔出现白斑，口腔黏膜皮肤完整。医嘱予停病重，改一级护理，予半流饮食，予西吡氯铵含漱液+制霉菌素片漱口治疗。病情演变入院第九天（8月8日）：患者当日最高体温37.9℃，进食后仍有腹胀不适，解2次水样黄便。医嘱予改用甲强龙60mg qd静滴治疗。当日18:00 T 37.4℃ 。病情演变8月9日（入院第十天）：诉感乏力明显，夜间睡眠质量差，失眠量表评分7分，医嘱予耳穴压豆治疗，取穴:：心、神门、皮质下、枕。晨起解一次水样黄便100g。病情演变8月10日（入院第十一天）：上午10时患者T:39.1℃，精神倦怠，感发热，乏力明显，全腹疼痛，腹肌紧张，评分6分，拒绝腹部查体，告知医生后，予加用地塞米松针10mg静脉滴注，协助患者温水擦浴一次。1h后复测T:38.8℃,全身出汗不明显。22:00监测T:37.2 ℃ 。查体：口腔内白斑消失。病情演变8月11日-8月14日（入院第十二-十五天）：患者精神软，诉无明显腹痛不适，进食后无恶心、呕吐不适。晨起每日解黄色成形软便量约150g-200g。医嘱予改甲强龙30mgQ12h静脉滴注治疗。病情演变 8月17日（入院第十八天）：患者精神软，无明显腹胀腹痛、畏寒寒战不适，医嘱予改甲强龙针24mgQ12h静滴治疗。病情演变8月19日（入院第二十天）：患者精神软，无明显发热、恶心呕吐不适。加用环磷酰胺针0.6g静滴治疗。病情演变8月23日（入院第二十四天）：患者精神软，无明显腹痛，医嘱予改二级护理。十一种健康功能形态1.健康管理形态入科后：患者对自身疾病有一定了解，患者母亲及老公轮流来院照顾，患者与家属经常询问医务人员关于自身疾病的进展，积极配合治疗，希望病情好转能尽快出院。平时：患者本科学历，自觉病情稳定时，身体素质较好，有哮喘病史，按国家规定接种疫苗，有定期复查。自患病以来较多关注与自身相关的疾病知识。VS2.营养代谢形态入科后：患者入科后予禁食，8月7日医嘱予进食流质，饮食多以清粥、面汤为主，少食多餐。患者面色、口唇、甲床苍白，毛细血管充盈时间正常，全身无水肿。平时：患者女性，体型正常，胃纳良好，一日三餐基本能做到定时进餐，无暴饮暴食，饮食荤素搭配，每餐可进食一两左右米饭。VS3.排泄形态入科后：7.31日-8.6患者大便均为水样便。8.7-8.13大便为每日2-3次，为黄软便。8月14日患者解便为黄色成型便，小便量正常。平时：患者平时非