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护理文件书写基本规范与管理制度 护理文件书写管理制度 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。 修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。 护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。 护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。 护理文书写基本规范 护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。 为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部