外科第五十七章尿石症.pptVIP

第五十七章 尿石症 河北医科大学附属石家庄市中心医院 泌尿外科 苏世强 第一节 概述 尿路结石 是很常见的泌尿外科疾病之一。 包括： 肾结石 输尿管结石 膀胱结石 尿道结石 结石形成的影响因素 1.流行病学因素 男性多于女性（3：1）。 有色人种比白人少。 职业差别。 南方地区多于北方地区。 饮食成分和结构有重要影响。 饮水多少。 疾病 结石成份及性质 阳性结石 草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铵结石 阴性结石 尿酸、胱氨酸结石 病理生理 与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度有关。 对泌尿系影响：直接损伤、梗阻、感染、恶变。 结石 梗阻 感染 病理生理 形成于肾、膀胱。 输尿管结石常停留于生理狭窄处。 第二节 上尿路结石 临床表现 疼痛 肾区疼痛伴肋脊角叩击痛，上腹部或腰部钝疼，肾绞疼。 血尿 与活动有关的血尿（镜下或肉眼）。 恶心呕吐 输尿管与肠有共同的神经支配。 膀胱刺激征 尿频、尿急、尿痛。 并发症表现 发热、寒颤、少尿、无尿。 诊断与鉴别诊断 病史和体检: 与活动有关的疼痛和血尿,尤其是典型肾绞痛时。体检主要是排除引起腹部疼痛的其他疾病。 实验室检查 1）尿常规检查：镜下血尿；伴感染时脓尿。 2）肾功能测定。 3）酌情测定血钙、磷、尿酸尿钙、尿 酸、草酸含量。 4）尿细菌培养 影像学检查 B超：能发现平片不显影的小结石和透光结石。 腹部平片 静脉尿路造影 逆行肾盂造影 膀胱尿道造影 子宫输卵管造影 放射性核素肾显像 内镜检查 肾镜、输尿管镜和膀胱镜。 治 疗 根据结石大小、数目、位置；肾功能和全身情况，有无确定病因，有无代谢异常，有无梗阻和感染及其程度确定。 保守疗法: 结石小于0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸石及胱氨酸结石，可先采用保守疗法。 病因治疗 少数病人能找到形成结石的病因： 甲状旁腺功能亢进 切除腺瘤 尿路梗阻 解除梗阻 药物治疗 纯尿酸结石：碱化尿液，饮食调节（避免动物内脏），别嘌呤醇(高尿酸血症)。 感染性结石：控制感染、酸化尿液、应用脲酶抑制剂。 胱氨酸结石：碱化尿液、D-青霉胺、∝-巯丙酰甘氨酸。 肾绞痛的治疗：阿托品、度冷丁、黄体酮。 体外冲击波碎石（ESWL） 适应症：适用于肾、输尿管上段结石，输 尿管下段结石成功率比输尿管镜取石低。 禁忌症：结石远端尿路梗阻、 出血性疾病、 安置心脏起搏器患者、 血肌酐 ?2 65μmol／L 、 急性尿路感染、 育龄妇女下段输尿管结石等。 经皮肾镜取石或碎石术： 适应症：直径＞2.5cm的肾盂结石下肾盏结 石； 对结石远端尿路梗阻、残余结石； 有活跃性代谢疾病及需再手术者； 与ESWL联合应用治疗复杂性肾结石； 禁忌症： 凝血机制障碍； 对造影剂过敏； 过于肥胖穿刺针不能达到肾脏者。 输尿管肾镜取石或碎石术： 适用于中、下段输尿管结石，平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而不能用ESWL者。治疗ESWL所致之“石街”。 腹腔镜输尿管取石 适用于输尿管结石﹥2cm，原来考虑开放性手术;或经ESWL 、输尿管镜手术治疗失败者。 开放手术治疗 由于腔内泌尿外科及ESWL技术的普遍开展，绝大多数上尿路结石已不再需要开放手术。 肾盂切开取石术： 肾实质切开取石术： 肾切除术；结石引起肾严重破坏、损失功能，或合并肾积脓时，而对侧肾功能良好，可切除病肾。 输尿管切开取石术： （3）双侧肾结石；根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可能保留肾脏。先处理易于取出和安全的一侧。若肾功能极坏，梗阻严重，全身情况差，宜先行经皮肾造瘘。待情况改善后再处理结石。 (4)双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，若全身情况允许，应及时手术。若病情严重不能耐受手术，留置双猪尾导管引流，经皮肾造瘘。待病情好转后再行治疗。 预防 大量饮水 调节饮食 特殊性预防 （1）草酸盐结石患者可口服维生素B6或氧化镁，以减少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。 （2）感染结石、尿酸或胱氨酸结石的预防方法与保守疗法相同