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第第页共页报告编号自动扶梯与自动人行道监督检验自检报告使用单位名称设备类别施工类别施工单位名称检验日期注意事项本报告依据电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道制定适用于自动扶梯与自动人行道新装移装改造重大修理施工自检本报告应当由计算机打印输出或者用钢笔签字笔填写字迹应当工整空白无效检验结果填写符合或填写实测数据有数据填写要求的如果项目是无此项的填写检验结论填写无此项或合格填写符合和合格时也可简化用表示本报告无制造单位施工单位公章或检验专用章无效本报告一式三份由检验机构施工单位和使用单位分
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第
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报告编号：
自动扶梯与自动人行道
监督检验自检报告
使用单位名称
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设备类别
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施工类别
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施工单位名称
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检验日期
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注意事项
1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）制定，适用于自动扶梯与自动人行道新装、移装、改造、重大修
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