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病历书写、诊断步骤和方法 温医附一院呼吸科 叶进燕 jinyanye@ 病历书写 一、目的与要求： (一)了解： 常用医疗文件。 (二)掌握： 住院病历书写的格式和内容。 概 述 病历：是指医务人员在诊疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 完整 规范 临床基本功 高度负责、实事求是 门诊病历的书写 门诊病历的书写应简明扼要，重点突出。门诊诊断可在初诊或复诊时作出。 急诊病人就诊时，应记录就诊的时刻。还必须记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过。如在急诊抢救无效死亡者，还应记录死亡时间、诊断和原因。 注意（2） （4）一般不能以疾病名代主诉，但在特殊情况下：疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者，可用病名。 如：胃癌术后X月，定期化疗 3、现病史：History of present illness 病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。 包括：（1）起病情况：▲起病时间：急症、危症，精确到分、小时 慢性病以年 月，越具体越好▲发病缓急：急起：脑溢血，心绞痛，心梗， 胃穿孔 缓起：肺结核