上海市第十人民医院进修申请表.docVIP

上海市第十人民医院 科研教育处 Tel/ Fax number: 021PAGE 卫 生 技 术 人 员 进 修 申 请 表 进 修 科 室 　 姓 名 　 选 送 单 位 　 填 表 日 期 　 姓 名 性别 出生年月 学 历 政治面貌 现从事专业 职 称 本专业工作 年限 工作时间 申请进修专业 进修期限 取得医师执业 证书时间 医师资格证书编号 医师执业 证书编号 执业类别 执业范围 现在工作单位、地址 邮编 联系方式 (手机、固定电话) 主 要 学 历 起 止 年 月 学 校 名 称 主 要 工 作 经 历 起 止 年 月 工 作 单 位 名 称 职务 英语水平 本人专业水平与进修目的 （请详细注明进修科室、部门、特殊诊疗技术名称及具体进修时间） 申 请 者 签 名___________ ________ 选 送 单 位 意 见 负责人签字（必需）：________________ 部门：_______________________ （单位盖章） 日期：_________年____月____日