麻醉性镇痛药在手术和急性疼痛中合理应用.ppt

麻醉药虽有麻醉作用,但不一定产生成瘾和依赖性 药理管理范畴:具有依赖性的麻醉性镇痛药 统称: “麻醉性镇痛药” 特殊管理药品包括：“毒、麻、精、放” “严格管理,合理应用”的含义: 一方面保证医疗、医学科研、教学上的正当需要 另一方面又要防止非法滥用 学习要点 熟悉麻醉性镇痛药在手术中的应用 了解合理用药与靶控输注的概念 掌握急性疼痛处理的原则 了解正确评估疼痛的方法 认识疼痛的主观性，尊重患者评价自身疼痛的权利 认识病人自控镇痛的重要意义 麻醉性镇痛药在手术中的应用 麻醉性镇痛药在临床麻醉中主要用于： 术前用药 复合全身麻醉 术后镇痛等疼痛治疗 麻醉性镇痛药在手术中的应用 麻醉性镇痛药在麻醉诱导中的作用 麻醉诱导药物应用的关键： 消除喉镜暴露声门和气管内插管引起的心脑血管反应 气管插管所产生的刺激高于普通的外科手术刺激 诱导所需要的血药浓度 ﹥术中麻醉维持所需的血药浓度。 麻醉医师需要熟悉所用药物的峰效时间，这对于麻醉诱导非常重要。 （如丙泊酚峰效时间2.2分钟、芬太尼3.6分钟） 麻醉性镇痛药在麻醉诱导中的作用 研究表明： 瑞芬太尼作为诱导药中的镇痛药可有效抑制插管引起的血流动力学反应（单次注射瑞芬太尼1ug/kg,可有效控制插管引起的心血管反应，并插管后无血压下降） 瑞芬太尼+丙泊酚联合用于麻醉诱导，可减少诱导药中丙泊酚和肌松药的剂量，缩短诱导时间 瑞芬太尼0.5ug/kg.min速率用药或芬太尼1.5ug/kg单次注药，5分钟后静注丙泊酚到无反应状态后插管。结果瑞芬太尼组的诱导时间和丙泊酚的用量均比芬太尼组少 麻醉性镇痛药在麻醉维持中的作用 麻醉维持药物应用的关键：完善的麻醉应该在确保患者生命体征稳定前提下 保证意识消失、镇痛完全、肌肉松弛、自主神经反射抑制 麻醉性镇痛药在麻醉维持中的作用 完善的全身麻醉主要涉及三大类药： （镇静）催眠药 如丙泊酚、咪唑安定 （镇痛）麻醉性镇痛药 如芬太尼、哌替啶等麻醉性镇痛药 （肌松） 肌松药 如琥珀酰胆碱、维库嗅胺、罗库溴胺等 临床麻醉中常用的麻醉性镇痛药 吗啡： 用于全身麻醉有数十年历史，大多用于心脏手术患者，剂量为1mg/kg左右 缺点： 麻醉深度不足、组胺释放、遗忘作用差、抑制应激反应不充分，弊大于利，已被芬太尼、舒芬太尼取代 临床麻醉中常用的麻醉性镇痛药 芬太尼： 通常手术剂量不超过10μg/kg，由于对心血管系统的影响较其他阿片类镇痛药小，目前已成为心血管麻醉中的主要用药，常大剂量使用 临床麻醉中常用的麻醉性镇痛药 舒芬太尼： 镇痛比芬太尼更强，安全范围广，安全指数约为芬太尼的100倍。是复合全麻的理想用药。也常用于心脏手术麻醉中 临床麻醉中常用的麻醉性镇痛药 瑞芬太尼： 由于药代动力学特点，很少有蓄积作用，适用于分次或持续静脉输注等多种给药方式，应用方便。持续输注方式 泵速： 0.1~0.2μg/(kg·min)。停药后很快清醒，呼吸恢复也较芬太尼快 麻醉性镇痛药在麻醉中的封顶效应 静脉全麻药合用时可产生明显的协同作用（如丙泊酚与咪唑安定），这就要求每种药物的用量应小于单独使用时达到同样效应的剂量 麻醉性镇痛药之间也能产生类似的协同作用，但程度非常小，这可能跟它们都作用于阿片受体有关 一般情况应用较低浓度的麻醉性镇痛药，可以明显减少维持麻醉所需的异氟醚和丙泊酚浓度 麻醉性镇痛药在麻醉中的封顶效应 封顶效应（ceiling effect） 但在麻醉维持中，麻醉性镇痛药浓度升高至一定程度（如芬太尼3~4ng/ml）时，其减少异氟醚或丙泊酚用药量的能力降低。此之谓阿片类镇痛药麻醉作用的“封顶效应（ceiling effect）” 提示在联合用药时，如果芬太尼浓度低于3~4ng/ml时，可以通过增加镇痛药物或剂量来保证足够的麻醉深度；反之，则最好增加镇静催眠药的剂量 维持镇静药与镇痛药合理的血药浓度比值，不仅有利于确保麻醉过程的平稳，还能使患者得到最快的恢复 丙泊酚靶控输注与麻醉性镇痛药连续静脉输注最佳配伍剂量推荐（成人） 麻醉性镇痛药在麻醉中的封顶效应 举个例子 以丙泊酚与芬太尼联合应用的相互影响为例： 输注