芜湖市建筑施工体提升脚手架、模板等自升式架设设施产品.docVIP

芜湖市建筑施工整体提升脚手架、模板等自升式架设设施产品备案申请表 基本情况 产品 名称 规格型号 生产厂家 制造许可证号 出厂日期 出厂编号 出厂合格证号 企业自编号 产权单位 负责人 电话 产权单位 申报意见 负责人： （公章） 年 月 日 以上由产权单位填写并提交以下资料 提交资料内容 （提交复印件并加盖公章、验原件） 是否已提供（由经办人填写） 备注 1、产权单位法人营业执照副本 2、特种设施制造许可证 3、住房和城乡建设部科技计划项目验收证书 4、国家建筑工程质量监督检验中心检验报告 5、产品合格证 6、制造监督检验证明 7、产品购销合同、发票或相应有效凭证 8、设施履历（非首次安装） 建机科意见 □ 符合条件 □ 不符合条件 经办人： 年 月 日 □ 同意 □ 不同意 审核人： 年 月 日 处领导意见 □ 同意 □ 不同意 审批人： 年 月 日 备案编号 备案日期 年 月 日 芜湖市建筑施工整体提升脚手架、模板等自升式架设设施 安装（拆卸）告知表 基 本 情 况 设施名称 规格型号 工程名称 工程地址 工程项目经理 联系电话 设施备案编号 施工总承包单位 监理单位 安装（拆卸）单位 资质证书编号 安全生产许可证编号 首次安装高度 最终使用高度 安装（拆卸）时间 年 月 日 联系人 联系电话 相 关 资 料 审 查 编 号 必须具备的资料 结 果 特种作业及监督人员 1 自升式架设设施产权备案证明 特种作业人员 姓名 上岗证号 2 安装（拆卸）单位资质证书及安全生产许可证副本 3 安装（拆卸）单位特种作业人员名单及证书 4 经专家论证的安装（拆卸）工程专项施工方案 5 安装（拆卸）单位与使用单位签订的安装（拆卸）备案合同及安装（拆卸）单位与施工总承包单位签订的安全协议书（须附安装企业与脚手架劳务承包合同） 6 安装（拆卸）单位负责架设设施安装（拆卸）工程专职安全生产管理人员及技术人员名单 监督人员 监督单位 监督人员 安拆单位 7 自升式设施安装（拆卸）工程生产安全事故应急救援预案 8 架设设施的安全装置和相关原材料的质量保证书 总承包/使用单位 9 施工总承包单位及监理单位要求的其他资料 监理单位 上述资料及设施、安装条件已经安装（拆卸）单位、施工总承包（使用）单位和监理单位共同验收确认符合要求，并严格按照法律法规和审批的方案执行。 安装（拆卸）单位（盖章） 施工总承包（使用）单位（盖章） 监理单位（盖章） 安拆负责人签字： 项目经理签字： 项目总监签字： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 收到人： 注：安装告知时，需附上一工程拆卸告知单 芜湖市建筑施工整体提升脚手架、模板等自升式