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芜湖市“百人计划”申报书 （创业人才） 申 报 人 （中文） （英文或拼音） 申报单位 （指以高新区为主的各类园区） 产业领域 （ 从7个选项中择一填入 ） 联 系 人 联系电话 （办公） （手机） 填表日期 年 月 日 中共芜湖市委组织部制  填 写 说 明 一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼，不得空项、漏项，表中栏目没有内容一律填“无”，有字数限制的要严格控制。 二、申报书封面“产业领域”请从根据实际，从电子信息、生物医药、先进制造技术、新材料、资源环境、节能与新能源、其他等7个选项中选择填写。 三、照片为2寸免冠证件照片（蓝底、JPG格式，分辨率413*626以上，文件大小2M以下）。 四、“主要教育经历”、“主要工作经历”按主要经历和时间顺序填写。 五、申报书和附件材料合订成册，一式10份，统一报送各县区委组织部或开发区人社部门。 姓 名 中文 性 别 照片 外文 出生日期 19 年 月 日 出生地 国 籍 毕业院校 及专业、学位 中文 英文 身份证或护照号 专业技术职务 产业领域 专业方向 公司名称及职务 手机号码 通讯地址 邮 编 教育经历（从本科填起） 国家 院校及专业 学位(加注英文) 起止时间 工作经历（兼职请注明） 国家 单位（加注英文） 职务（加注英文） 起止时间 创办企业基本情况 企业名称 统一社会 信用代码 所在地区 法定代表人 企业性质 行业领域 成立时间 注册资金 万元 通信地址 及邮编 联系人 手 机 电子邮箱 电话/传真 企业类型 □国家创新型（试点）企业； □省创新型（试点）企业； □高新技术企业； □其他 公司股本 结构 创业人才本人持股比例 　 % 其中，实有资金投资　　　万元，占公司总股本比例 %；无形资产作价　　　万元，占公司总股本比例　 %。 风险投资公司投资 风险投资公司名称 投资金额 持股比例 万元 　　　　% 万元 　　　　% 其 它 投资金额 持股比例 　　　　　　　　　 万元 　　% 　　　　　　　　　 万元 　　% 近两年是否有融资需求 □是 □否 拟融资 规模 □500万 □500-1000万 □1000-3000万 □3000万-1亿 □1亿以上 职工总数 人 研发人员 总数 人 研发人员占职工总数百分比 % 发明专利 （近5年） 项 著作权 （近5年） 项 创业项目技术来源 □自有 □购买 □合作 2015年 2016年 2017年 企业总资产（万元） 企业净资产（万元） 毛利率（%） 企业年度总收入（万元） 企业年度净利润（万元） 年度主营业务销售总额（万元） 年度研发费用支出（万元） 年度研发费用支出占年度主营业务销售总额的比重（%） 企业年纳税额（万元） 自我评价（不超过600字） （编写提纲：创业者自我评价，及创业的进展情况，包括创业经历、个人科研能力、业绩，创新意识、市场开拓能力、经营管理能力和发展潜力，今后五年创业设想及愿景等） 创业发展计划（按提纲编写，不超过1500字） （编写提纲：一、项目简述。描述所要进入的行业、经营的产品（或服务）、主要客户、所属产业的生命周期与公司形态。介绍企业特有关键技术的特点、水平和优势，主导产品相对于市场同类竞争产品在质量、性能、功能等方面的特点和优势。二、阶段目标。介绍创业的阶段性目标与长期目标，目标市场定位，上市、促销、定价等策略，目前的市场竞争表现、可能存在的风险等，企业目前员工人数及参加社保情况，研发平台建设情况。三、现有基础。介绍现有团队情况与人才需求，需要引进哪些专业技术人才、所需人事成本等；介绍财务需求与运用，包括投融资情况，并预测未来3年的损益表、资产负债表和现金流量表。四、成长与发展。企业目前正在研发的项目及未来产品、技术发展方向，企业目前的经济效益及对今后一段时期的预测等） 本人承诺：所提交的申报材料（申报书及附件资料）均真实、合法，验资报告、股权证明等均为最新资料。如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申报人签字：