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GD的鉴别诊断 少数Graves甲亢可以和桥本甲状腺炎并存，称为桥本甲亢，有典型的临床表现和实验室检查结果，血清TgAb和TPOAb高滴度。 甲状腺穿刺活检可见两种病变同时存在 当TSAb占优势时表现为Graves甲亢，当TPOAb占优势时表现为桥本甲状腺炎或（和）甲减 少数桥本甲状腺炎患者在早期病程中因炎症破坏甲状腺滤泡、甲状腺激素漏出而引起一过性甲状腺毒症，称为桥本假性甲亢或桥本一过性甲状腺毒症 甲状腺药物治疗 放射性碘（RAI）治疗 外科手术治疗 GD的治疗 抗甲状腺药物（ATD）治疗 ATD治疗是甲亢的基础治疗 缓解率30%-70%，平均50%。 适用于病情轻、甲状腺轻中度肿大的患者，年龄在20岁以下、妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者。 单纯ATD治疗的患者只有30%-40%在甲亢控制后10年仍保持甲状腺功能正常 复发率高达50%-60%，一旦复发再次药物治疗很少能达到完全缓解的效果 甲巯咪唑 （MMI，他巴唑） 卡比马唑 （CMZ，甲亢平） 丙基硫氧嘧啶 （PTU） 目前应用的主要药物包括： 抗甲状腺药物（ATD）治疗 抗甲状腺药物（ATD）治疗 ATD的作用机制： 作用于甲状腺过氧化物酶（TPO）而抑制碘的氧化，干扰碘化酪氨酸的偶联； PTU可以通过抑制外周I型脱碘酶的活性而抑制外周T4转化为T3； 可抑制甲状腺内细胞因子的产生，目前认为这是一种器官特异性免疫抑制作用，对全身免疫反应没有影响； 改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解； 抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长 抗甲状腺药物（ATD）治疗 他巴唑（MMI）的血浆半衰期明显长于PTU，所以可以采用单次顿服（30-45mg/日）的给药方法，与大剂量PTU（300-450mg/日，分2-3次口服）的疗效相当 许多研究发现他巴唑效果优于PTU，因其起效快、严重不良反应发生较少、患者的依从性更好 PTU可抑制外周T4转化为T3，且不易透过胎盘，所以有人主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗，而轻中度甲亢及甲亢维持治疗选用他巴唑 目前欧洲和亚洲以应用他巴唑为主，英国主要应用CMZ，而美国以PTU为主 ATD的服药方法和药物选择： 国内多采用减量法，他巴唑初始用量30-45 mg/日（相当于PTU300-450mg/日），临床症状缓解后开始减量直至维持量用药。 总疗程应在12-18个月（复发率约为25%），短于12个月复发率增加（达50%-60%），长于18个月亦不能显著增加缓解率。 欧洲多中心研究发现高剂量他巴唑（40mg/日）时起效更快，但是将剂量维持在最低需要剂量（10mg/日）是安全的，此时缓解率不亚于高剂量，而且能达疗效与不良反应之间的平衡。 抗甲状腺药物（ATD）治疗 ATD的剂量和疗程 抗甲状腺药物（ATD）治疗 停药指征：甲状腺明显缩小，TSAb阴性 停药时甲状腺仍肿大或TSAb阳性者，停药后复发率高 复发多发生在停药后3-6月 甲亢治疗过程中出现甲状腺功能低下或甲状腺明显肿大时可以酌情加用L-T4或甲状腺片 ATD的不良反应发生率约1-5%，MMI和PTU均可引起，低剂量MMI几乎不引起不良反应，而PTU在任何剂量都可引起。 MMI的副作用是剂量依赖性的，PTU的副作用是非剂量依赖性的 MMI与PTU的交叉副反应发生率为50% 抗甲状腺药物（ATD）治疗 ATD的不良反应 抗甲状腺药物（ATD）治疗 轻微不良反应包括：皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等。 发生白细胞减少4.0×109/L,但中性粒细胞1.5×109/L，通常不需要停药，减少ATD剂量，加用升白细胞药物等。 应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始药物治疗前应作血常规检查，以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起。 皮疹和瘙痒发生率为10%，加用抗组织胺药物多可纠正。 皮疹严重时应停用ATD，以免发生剥脱性皮炎。 出现关节疼痛者应停药，否则可以发展为“ATD关节炎综合征“，即严重的一过性游走性多关节炎 ATD的不良反应 粒细胞缺乏症（外周血中性粒细胞计数0.5×109/L ）：发生率为0.2%-0.5%，是最严重的不良反应，PTU和MMI均能引发，但MMI用量低于10mg/日时很少发生。 多数病例发生在ATD最初治疗的2-3个月或再次用药的1-2个月内，但也可以发生在服药的任何时间。 患者主要表现是发热、咽痛、全身不适等，严重者出现败血症，病死率极高 抗甲状腺药物（ATD）治疗 ATD的严重不良反应 抗甲状腺药物（ATD）治疗 建议甲亢治疗过程中定期检查白细胞，若中性粒细胞计数1.5×109/L 应当立即