成人问诊的一般步骤和相关技巧(CB修订版).docVIP

成人问诊的一般步骤和相关技巧（CB修订版） ○为了便于表述，文中假设了一左上腹部疼痛的病人。 首先应作自我介绍和相关的工作。Eg：您好，我是重医附一院的见习医生陈斌。首先感谢您对本次见习工作的支持。我们现在开始好么？_____________________________________ 开始询问病人的一般项目。（因为此项较多，我建议大家只问姓名和年龄，其余的数项在问诊结束前予以补填，避免一开始就给病人以头重脚轻之感。）Eg：我想先请教一哈您的姓名和年龄？_____________________________________________________________________ 询问病人此次来看病最主要的原因。Eg：您今天来，请问有哪里不舒服么？/您能谈谈您今天来主要有哪些不好么？_______________________________________________________ 询问病人此次患病的基本状况和持续的时间。(中间可以提示病人把此次患病的情况说详细些，但此项主要反映在现病史中。)Eg：您出现这种状况有点多长时间了啊?______________ 5.询问病人起病情况和持续时间。（此处时间为一开始出现疼痛到此次看病的时间段。如果是慢性疼痛，可以持续好多年而此次看病的原因则是最近一段时间加重。）Eg：您能回忆一哈您的腹痛大概从什么时候开始的呢？/详细谈谈描述一哈刚开始出现疼痛的时情况吧。_______________________________________________________________________________ 询问病人所患疾病的的特点 询问病人的病因和诱因。（病因有时明确有时则不甚清楚，需自己归纳总结，但不能漏掉此项。）Eg：您觉得出现疼痛的会是什么原因呢？/您留意了腹痛症状什么情况下会加重么？什么情况下又会缓解呢？比如说气候变化、环境因素、饮食起居情况，这些因素都可能会影响您的病情，请您仔细回忆一哈。___________________________________________________ 询问病人病情的发展和演变。（此项可能在第5步已经明确，为了准确获得信息可以着重重复此项。）Eg：您知道的，有些疾病在发作过程中可能出现新的症状，这些对我们准确获得病史和减少漏诊很重要。请问，在疼痛发作过程中您是否感觉又出现了新的不舒服情况么？___________________________________________________________________________ 询问病人患病的伴随症状。除了疼痛，您还有其他的不舒服 询问病人患病之后的一般情况。包括精神状态、体力状况、食欲和食量的改变、睡眠与大小便情况 12.询问患者的既往史。（过去曾经患过的疾病、外科手术、预防接种及过敏史。 ①、一般感染及炎症疾病 　　有无长期发热，如低热、不规则发热，有无寒战、高热、出汗、头痛、咳嗽、黄染、皮疹等。有无局部长期溃疡脓肿不愈等。如怀疑为急性传染病时，应询问其接触史。 ②、呼吸系统疾病 　　有无咳嗽及咳嗽的性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关系。有无咳痰及咳痰的特点、色、量、粘稠度、气味等。有无咯血及咯血的时间、量、颜色、诱因，以及咯血后有无头晕、心慌、休克等。有无呼吸困难及呼吸困难发生的时间、性质、程度。有无胸痛，胸痛的部位、性质，与呼吸、咳嗽、体位的关系。有无与结核病人接触史。吸烟情况，有无职业性或环境工业空气污染等。 ③、循环系统疾病 　　有无心悸，发生时间与诱因；有无心前区疼痛及其性质、程度以及出现和持续的时间，有无放射及放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法。有无呼吸困难及其发生的时间、性质和程度，发作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血、咯痰等；有无水肿及出现的部位和时间；尿量多少，有无腹水；有无突然黑蒙、晕厥等。既往有无风湿热、高血压病、动脉硬化等病史。女性病人在妊娠、分娩时有无水肿、心悸。 ④、消化系统疾病 　　有无腹痛及发生时间、部位、性质、程度、放射及与饮食和药物的关系；是否伴有腹胀、反酸、嗳气、恶心呕吐、腹泻、呕血、便血、发热、皮肤粘膜黄染等。腹部是否发现肿块，肿块部位及大小，有无疼痛与压痛。有无便秘或腹泻与便秘交替。有无恶心呕吐及发生的时间、次数、与饮食的关系；有无呕血及其量和颜色，是否伴有食物及胃液；有无腹泻及其次数，粪便颜色，有无粘液，脓血及不消化的食物；有无黄染及是否间歇性或持续加重，小便颜色是否正常。 ⑤、泌尿系统疾病 　　有无腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、少尿，夜尿有无增加。有无水肿及其部位、程度、时间；是否有腹痛，疼痛的部位，有无放射痛及尿流中断。有无贫血及其特点。既往有无咽喉