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药品零售企业筹建 申 请 资 料 拟办企业名称: 企 业 地 址: 申 请 人: 联 系 电 话: 填 报 日 期: 申请人提交材料目录 序号 文件名称 有关说明 1 药品零售企业筹建申请表 2 拟办企业负责人简历表 3 拟办企业质量负责人简历表 4 拟办企业质量管理机构负责人简历表 5 拟办企业处方审核人员简历表 6 拟办企业从业人员一览表 7 身份证复印件 8 学历证明复印件 9 从业资格证明复印件 10 拟办企业从事质量管理、验收、养护人员的GSP岗位证书复印件 11 拟设营业场所地理位置图 12 自我保证声明 注：本表不够，可复印续填。 受理编号： 药品零售企业筹建申请表 申请人须知： 1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》和《广东省开办药品零售企业验收实施标准》（2006年修订），明确申请人享有的权利和应履行的义务。 2、申请人应对其所提交文件、证件的真实性承担责任。 3、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。 4、申请人提交的文件、证件、资料统一使用A4纸。 5、申请人应自收到海陵区食品药品监督管理局同意筹建药品零售企业批件后方可开始筹建，否则不得筹建。筹建期间不得从事药品经营活动。 6、所提交的资料应当打印，或用钢笔、签字笔填写，表格中有“□”的，请在符合的选择后打“√”。 申请人保证声明： 本人已认真阅读过申请人须知并对此次筹建申请保证如下： ①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《药品经营许可证管理办法》等法律、法规和规章的规定； ②申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益； 如查有不实之处，本人愿承担由此导致的一切法律后果。 申请人签名（盖章）： 日期： 年 月 日 拟办企业名称： 联 系 人： 联系电话： 联系地址： 办公电话： 邮政编码： 填表时间: 年 月 日 海陵区食品药品监督管理局制 药品零售企业筹建申请事项和基本情况 申 请 人 拟办企业名称 拟注册地址 拟仓库地址 拟经营方式 零售□ 零售连锁□ 拟经营类别 处方药□ 非处方药□ 甲类非处方药□ 乙类非处方药□ 拟经营范围 中药材□ 、中药饮片□ 、中成药□ 、化学药制剂□ 、抗生素制剂□ 、生化药品□、诊断药品□、生物制品（预防性生物制品除外）□ 拟法定代表人 学历 从业资格 拟企业负责人 学历 从业资格 拟质量负责人 学历 从业资格 拟质量管理机构负责人 学历 从业资格 拟药品验收员 学历 从业资格 拟药品养护员 学历 从业资格 拟处方审核人 学历 从业资格 拟处方审核人 学历 从业资格 营业场所仓库情况 营业场所总面积（㎡） 仓库总面积（㎡） 营业、仓储场所 周边环境卫生情况 人 员 情 况 从业人员总数 从事质量管理/验收/养护人员总数 药学技术人员 执业药师 主管药师 药师 驻店药师 药士 其它 拟配置设备及数量 拟法定代表人(企业负责人)签字: 年 月 日 药品零售企业筹建审核意见 经办人审核意见 签名： 年 月 日 科室审核意见 签名： 年 月 日 局领导 审批意见 签名： 年 月 日 拟办企业法定代表人简历表 姓 名 性别 籍 贯 贴大 近一 期寸 免彩 冠照 学 历 年龄 从业资格 身份证号码 联系电话 住 址 教育情况 年 月 所读院校 所学专业 学 历 工作情况 起止年月 单位名称 所任职务 负责人 自我声明 本人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形，并保证以上填写的内容均为真实，如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切后果。 本人签名： 年 月 日 拟办企业负责人简历表 姓 名 性别 籍 贯 贴大 近一 期寸 免彩 冠照 学 历 年龄 从业资格 身份证号码 联系电话 住 址 教育