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長榮大學學生健康資料卡 填表日期： 年 月 日 學 號 身分證字號 相 片 黏 貼 處 姓 名 出生日期 年 月 日 性 別 □男生 □女生 本人手機 科別系所 □博士班 □研究所 高階碩專班 □碩專班 大學部 進修學士班 □學士學位學程 系(所) 年 班 住 址 宿舍 家裡電話 電子信箱 緊急聯絡人 姓 名 關係 手機 健康基本資料 個人疾病史：勾選本人曾患過的疾病 特殊疾病現況或應注意事項 □詳如病歷摘要 □1.無 □2.肺結核 □3.心臟病 □4.肝