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慢性疼痛分级问卷（术前） 日期： 姓名： 年龄： 评估人： 记分： 你认为你的疼痛程度程度属于哪一级： 0（不痛） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最痛） 在过去6个月内你的最重时的疼痛程度属何级： 0（不痛） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最痛） 3.在过去6个月内你的疼痛平均程度属何级： 0（不痛） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最痛） 4.在过去6个月内你有几天不能参加常规活动（工作、学习、家务等）： 0-6天 7-14天 15-30天 31或更多天 5.在过去的6个月内疼痛影响了你的日常活动程度： 0（无影响） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（根本不能活动） 6.在过去的6个月内疼痛影响了你的生活（如娱乐、社交或家庭活动）的程度： 0（无影响） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（严重影响） 7.在过去的6个月内疼痛改变了你的工作能力（包括家务劳动）的程度： 0（无改变） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（严重改变） 慢性疼痛分级问卷（术后） 日期： 姓名： 年龄： 评估人： 记分： 你认为你的疼痛程度程度属于哪一级： 0（不痛） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最痛） 在上个月内你的最重时的疼痛程度属何级： 0（不痛） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最痛） 3.在上个月内你的疼痛平均程度属何级： 0（不痛） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最痛） 4.在上个月内你有几天不能参加常规活动（工作、学习、家务等）： 0-6天 7-14天 15-30天 31或更多天 5.在上个月内疼痛影响了你的日常活动程度： 0（无影响） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（根本不能活动） 6.在上个月内疼痛影响了你的生活（如娱乐、社交或家庭活动）的程度： 0（无影响） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（严重影响） 7.在上个月内疼痛改变了你的工作能力（包括家务劳动）的程度： 0（无改变） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（严重改变） 日期： 姓名： 年龄： 评估人： 记分： 月经评估： 月经周期： 经期： 经量（经期所用卫生巾数）： 血红蛋白（外周静脉血测量）： 疼痛出现的时间 ：月经前第___天 持续___天 疼痛出现的部位： 伴随症状：恶心、呕吐、肛门坠胀、里急后重、尿频、尿急 是否服用止痛药：是___片　　　　否