一出血高危患者crrt抗凝诊治的病例分解.pptVIP

病历分享一例消化道大出血患者CRRT的抗凝诊治;;病历简介; 既往史：既往有“慢性??功能不全，尿毒症，肾性高血压”病史8年余，3年前始进行维持性透析治疗，每周透析2-3次。 体格检查：T 36.9℃，P 81次／分，R 16次／分，Bp 148／104mmHg。神志清，双肺呼吸音清晰。HR 81次/分，律齐，心音强度中等，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。;;1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 冠状动脉支架植入后 心功能Ⅲ级 2.尿毒症 肾性高血压 ;诊疗经过：;入ICU后体格检查：;;ICU入科诊断： 1.应激性溃疡合并上消化道大出血 失血性贫血 失血性休克 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 冠状动脉支架植入后 心功能Ⅲ级 3.尿毒症 肾性高血压;入科情况:神志清，反应淡漠， BP78/46mmHg,SpO2 98％，心率128次／分，贫血貌，四肢发绀发冷，Hb 47g/l。;建立周围及中心两条静脉通道，快速补充晶体液(4h 2000ml)+人血白蛋白针(10g*3瓶);二、对症止血治疗;急性冠脉综合征再发？ 单纯心肌灌注不足？;三、上血的病因治疗;上消化道急性出血病人 应尽早行急诊胃镜诊治;治疗24小时后，BP102/56mmHg（去甲：0.14μg/kg.min），心率86次/分，Hb89g/l，精神可，静息下有气促，无尿。; CRRT治疗的评估： 必要性：血尿素氮：33.68mmol/L，肌酐：994.8μmol/L，前期大量补液后，仍持续无尿状态，气促有加重趋势，已出现容量负荷过重，血气分析提示代谢性酸中毒逐步加重。 风险性：心功能极差，同时存在着上消化道出血，血液净化带来的血流动力学改变及出血风险增加必须要考虑。;愈后：;CRRT的抗凝策略;CRRT治疗前应考虑的问题;良好抗凝是CRRT顺利进行的有效措施;影响滤器及回路凝血的主要因素;血流速;滤器膜材料; 临床常用的几种抗凝方法;普通肝素抗凝（UH）;低分子量肝素(LMWH)抗凝;出血高危因素患者的抗凝选择;使用于凝血机制障碍、血小板减少、肝功能衰竭、低红细胞压积等患者 看似是最安全的治疗方案，却是医生和护士最不愿意采用的一种治疗方式。因为凝血几乎是必然发生的事情 前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血 建议采用前后稀释，总凝血发生率相对较低 ;无肝素抗凝;局部肝素/鱼精蛋白抗凝;局部肝素/鱼精蛋白抗凝;Conclusions: 对于大多数有高危出血倾向的患者而言，无抗凝CRRT治疗过程中滤器寿命足够长。 当无抗凝导致滤器寿命??短时，可考虑应用肝素和鱼精蛋白局部抗凝法。;局部枸橼酸抗凝;局部枸橼酸抗凝;选择适当的抗凝措施;小结;谢 谢