病历书写的规范2018.ppt

;为什么要写病历？病历的医学价值是什么?; 病历法律价值:;病历书写 ; 概 念 病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过。包括门诊病历和住院病历。用蓝黑、碳素墨水。 病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。;病历书写的种类： 第一节 门诊病历 门诊病历（包括急诊病历） 1、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、食物、药物过敏史等项目。 2、包括初诊和复诊记录。 3、急诊病历 ;第二节 住院病历;入院记录的格式（24小时内完成，一般由实习医师书写） ;入院病历的格式 ;入院病历的格式;主 诉（一） ;主 诉（二） ;主 诉 （三） ;主诉举例 ： 1.发热伴头痛、呕吐3天，抽搐3小时。 2.间断上腹痛8年，呕血、黑便1天。 3.右足底外伤5天，张口困难1天。 4.体检发现肝功能异常1天。 5.发现盆腔肿物1周。 ;现 病 史（一） ;注意事项： ① 现病史的时间应与主诉保持一致； ② 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史； ③ 时间用倒推法或顺叙法，数字前后应一致，层次分明； ④ 应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。 ⑤其他疾病情况与本次疾病虽无关，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。;例：主诉：劳累后心悸、气促6年，不能平卧1周。;为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史: ? 病史过程 ? 有鉴别意义的阴性症状 ? 病后一般情况的改变;现 病 史（二）;现 病 史（三）;现 病 史（四）;现 病 史（五）;现 病 史（六）;既 往 史 ;个人史、婚姻史、月经生育史 ;个人史： 出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区）、受教育程度和业余爱好等。 起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时间、每次（天）摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药品吸入史，有无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和鉴别诊断有关的内容不能漏掉。 过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有物或有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。 ★注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容，如诊断酒精性肝硬化的病人，仅记录“酗酒”不够，应记录饮酒量及饮酒期限，如抽烟，要标明 支/天* 年。;婚育史： 是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康状况，若配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无子女，子女健康情况等。 妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，计划生育措施，配偶健康情况等内容。 ;月经生育史： 初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛经及白带情况（量、气味、性状）等。记录格式如下： 经期天数 初潮年龄————绝经年龄或未次月经日期。如： 间隔时间 3-4 3-4 13 ------ 48岁 或 13 ------- 2011-7-16 30-42 30-42 ;家 族 史 ;按器官系统分项记录，严格按顺序写。 顺序： ⒈ 生命体征：T、P、R、BP ⒉ 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容表情、体位、步态、查体是否合作等。 ⒊ 皮肤、淋巴结：纪录：2x1x1cm ⒋ 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口;⒌ 颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查； ⒍ 胸部： ①胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房 ②肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音;?心脏及血管检查： 视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音。 血管检查：触诊脉搏频率、节律、强度，有无异常脉搏、有无周围血管征;⒎腹部：腹围（有腹水时测量）。 视诊：有无膨隆、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音 ⒏肛门