肾脏病临床诊断的基本思路课件.ppt

病因诊断 结合肾损害特点针对性筛查病因：肾小球/肾小管病变，尿蛋白多少，是否伴明显血尿 考虑年龄、性别：肾病综合征（老年与儿童的差异），老年肾病综合征合并肾功能损伤（老年与其他人群的差异），急性肾炎综合征（男性与女性） 重视肾外系统表现:合并血液系统损害的肾脏病、合并全身炎症反应的肾脏病，合并肺部病变的肾脏病 注意临床指标的不平行:肾功能水平与贫血程度不平行，尿蛋白与血清白蛋白水平不平行，尿沉渣蛋白与尿蛋白定量不平行 注重特异性临床表现及指标:肾脏病伴高球蛋白血症、低补体血症、肺出血、皮疹等 ANCA相关性小血管炎的临床线索 肾损害伴多系统受累 肾损害，既往有鼻炎、鼻息肉或过敏性哮喘史 肾损害，有丙基硫氧嘧啶等药物服用史 肺肾综合征或肺出血肾炎综合征 肾损害伴较重的全身炎症反应（发热、乏力、体重下降） 中老年，肾损害伴久治不愈的肺部炎症改变、不明原因的咯血、不明原因的肺部肿块、结节、空洞、不明原因的肺部间质改变或肺纤维化 中老年，血尿明显的急性肾衰竭，急进性肾炎综合征或急性肾炎综合征，慢性肾病急性活动或肾功能加重 中老年，肾损害伴不明原因的腹痛、消化道出血 中老年，与出血、肾功能损害程度不平行的贫血 患者，刘××，女性，42岁，干部，“浮肿2周”。 初步检查:尿沉渣:尿蛋白++，红细胞+/HP，血肌酐75umol/l，尿素氮7.2mmol/l，血白蛋白27g/L，球蛋白22g/L，血常规：白细胞3.3×109 病例 7 如何进行病因诊断 ？ 患者，孙××，男性，62岁，农民，“双下肢皮疹2周，浮肿5周” 初步检查：尿蛋白+++，红细胞+/HP，血肌酐88umol/l，尿素氮9.1mmol/l，血白蛋白22g/L，血常规：白细胞3.3×109 ，血红蛋白102g/L，血沉85mm/h 皮肤科考虑变应性血管炎，因肾病综合征转入我科。 病例 8 如何进行病因诊断 ？ 肾活检病理 患者，陈××，女性，38岁，工人，咳嗽伴发热1月，血尿5天” 1月前咳嗽伴发热，就诊外院肺部CT提示右下肺结节灶，静滴“奈替米星、大扶康”等抗菌治疗无效 5天前尿色偏红，初步检查：尿蛋白++，红细胞+++/HP，血肌酐165umol/l，尿素氮10.4mmol/l，血常规：白细胞10.2×109 ，血红蛋白82g/L 病例 9 如何进行病因诊断 ？ 肺部影像学 影像报告：两肺多发结节灶，结合临床肺真菌性感染首先考虑，建议进一步检查 肾活检病理 功能诊断 肾功能损伤（肾小球功能，肾小管功能：近端、远端） 肾功能损伤（急性，慢性，慢加急） 肾功能检查法 功能定位 标准检查法 临床常用检查法 肾小球滤过功能 菊粉清除率 内生肌酐清除率（Ccr) eGFR(MDRD) 放射性核素GFR测定 血尿素氮、血肌酐 血?2微球蛋白(?2-MG)浓度 近端肾小管功能 肾小管最大葡萄糖重吸收量（TmG） 肾小管对氨马尿酸最大排泌量（TmPAH） 尿NAG、 ?2-MG、?1-M、溶菌酶、钠、氨基酸、糖、滤过钠排泄分数（FeNa） 远端肾单位功能 禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次性尿渗量（少尿）、晨尿比重 肾血流量 对氨马尿酸盐清除率 碘锐特清除率 131I-邻碘马尿酸钠检查有效肾血浆流量（ERPF） 肾小管性酸中毒诊断试验 氯化铵负荷试验 碱负荷试验 患者，张××，男性，23岁，大学生，“头痛伴食物模糊5天。血压210/130mmHg，眼底检查提示眼底出血伴视乳头水肿 初步检查:尿蛋白++，红细胞1-2/Hp，尿比重1.010，血红蛋白118g/L，血肌酐568umol/l，尿素氮21.23mmol/l，尿酸641mmol/l，钾5.8mmol/l B超：双肾大小正常，皮髓质分界不清，包膜不光整 病例 10 如何进行功能诊断 ？ 患者，颜××，男性，38岁，老师，“体检发现血肌酐升高20天”，既往有乙肝病史，阿德褔韦抗病毒治疗3年 初步检查:尿沉渣:尿蛋白+，红细胞1-2/Hp，尿比重1.015，血肌酐147umol/l，尿素氮8.23mmol/l，尿酸143mmol/l，钾3.2mmol/l，磷0.62mmol/l 病例 11 如何进行功能诊断 ？ 体会 重视利用初步临床信息，形成肾脏病早期诊断的基本思路 严格遵循肾脏病特有的临床诊断流程，完善多层次的全面诊断 思考题 1.简述肾脏病的基本临床诊断流程。 2.肾小球性血尿的主要特点有哪些？ 3.临床如何鉴别肾小球及肾小管性蛋白尿？ 4.试述ANCA相关性小血管炎的主要临床线索。 5.试述肾性急性肾衰竭的定位诊断要点。 6.肾脏病病因诊断的主要技巧有哪些？ 病例分析题 患者，黄××，男性，35岁，“发热1周、少尿伴胸闷2天”，有先心及乙肝病史。 初步检查：尿蛋白