选择正确的PCI入路浙江衢化医院雷着斌课件.pptVIP

选择正确的PCI入路 浙江衢化医院 雷著斌 病史简介: 患者, 男,老年 主诉:活动后胸闷、胸痛３年余，加重半月入院。 半年前因急性冠脉综合征在我院行经桡动脉冠脉造影术，发现前降支５０－7５％长病变，左旋支１００％急性闭塞，ＬＡＤ向ＬＣＸ发出Ⅱ级侧枝；右冠近中段１００％慢性闭塞， 近段向远段发出桥侧枝,闭塞处近远段弯曲度大。遂急诊ＰＣＩ开通左旋支。病人未再处理其它病变即出院。 高血压病史十余年，Ⅱ期矽肺，无糖尿病病史。心功能尚可。 ＰＣＩ途径？ 经典途径：股动脉？ 或是桡动脉？ 股动脉缺点 容易出现皮下血肿、大出血、假性动脉瘤或动静脉瘘、皮肤破溃； 损伤神经造成肢体疼痛。 部分患者在局部压迫时出现严重的迷走反射，导致心率过缓和低血压； 穿刺不当造成腹膜后血肿； 下肢制动造成患者舒适度下降或排尿困难 …… 早期提出:积极开展经桡动脉行冠脉介入治疗！ 经桡动脉路径PCI有以下优点 1）、为严重的髂动脉、腹主动脉病变唯一的PCI途径。 2）、桡动脉术后并发症较少。 3）、股动脉途径对围手术期需强化抗凝、抗血栓治疗的病人易于发生术后出血、血肿等并发症,桡动脉途径可以改变这一缺陷。 4)、不需要暴露阴部，缓解了患者的心理压力，也减轻了护士的工作量。 5)、桡动脉途径术后无需卧床，避免了腰痛、排尿困难等痛苦，增加了部分患者手术机会。 6) 减少了患者的住院时间和费用。 7)、使患者乐于接受PCI手术，增加了冠脉造影复诊率，使更多患者受益于这项技术 。 此病人,我们选择股动脉途径。时间？ 近十余年来，采用桡动脉入路逐年增多，地区亦在逐年扩大，特别是本世纪的发展更为迅猛。 与经股动脉入路比较，桡动脉入路优点已得到公认。 许多医生已把经桡动脉入路行PCI治疗当成一种“过人”的本领加以宣传。 采用桡动脉入路PCI病变的复杂程度越来越高，手术难度越来越大。 手术的最终目的：心脏病，而不是入路。 所以最好的入路方法，桡动脉也好、股动脉也好，都要达到这个目的， 不能盲目扩大 经桡动脉入路PCI治疗的适应证！ 要充分认识到经桡动脉弱点 一、穿刺困难 桡动脉较为细小易痉挛、解剖变异或是穿刺处动脉的扭曲。 肝素量越小、桡动脉鞘越大，桡动脉闭塞比例越高。 计数脉搏的时候会有一定困难 或是病人以后要做搭桥时少了一支动脉 三、支撑力差、指引导管内腔小 使用股动脉比使用桡动脉在同样的导管情况下会加强40%以上的被动支持力。 复杂病变需要指引导管具有很强的支撑力，指引导管内腔足够大以便容纳多种器械。 做左主干病变、多支长病变、分叉病变、血栓性病变、闭塞性病变、桥血管病变和钙化扭曲等病变时，最好说服病人选择股动脉入路。 四、特殊情况下桡动脉途径手术时间长、Ｘ线量大 有文献报道，经桡动脉比经股动脉X光平均照射时间要长，这对介入医生及病人都是很重要的。 五、桡动脉途径手术时间长、要考虑高危病人安全性 高危病人：要从患者的生命安全角度考虑问题；对待入路选择的问题，要有理性!? 桡动脉途径不成功原因 （一）?径路血管的原因? ?包括桡动脉、肱动脉、锁骨下动脉、无名动脉及升主动脉。 常见的原因有： 1.桡动脉搏动弱。 2.径路动脉极度弯曲或狭窄。 3.头臂干闭塞。 4. 肱动脉走行异常 ①肱动脉血管袢：在肱动脉发出桡动脉处形成严重弯曲，导致导丝不能通过； ②主、副双肱动脉：副肱动脉较小且易痉挛，如误入副肱动脉，导丝和导管会推进困难，一旦痉挛甚至不能撤出导管。 5. 升主动脉高度扩张及极度迂曲,是导致桡动脉途径PCI失败更为常见的原因。 （二）?术者的原因? ??? 术者要有丰富的经验和娴熟的操作技巧。 （三）器材的原因? 造影导丝的原因 1.造影导丝推进受阻。 2.导丝引起并发症：导丝易误入冠状动脉内，造成冠状动脉损伤、夹层，而致手术失败。 导管的原因 1.导管不能进入升主动脉：虽然导丝能进入升主动脉，但由于上肢血管痉挛、弯曲或走行异常，导致导管无法进入升主动脉。 2.导管打折、打结（主要见于回撤导管）多见于升主动脉高度扩张、冠状动脉开口异常。 3.指引导管选择不当：是造成经桡动脉PCI失败的重要原因 适当的指引导管是经桡动脉PCI成功的决定因素。应根据升主动脉根部的大小、冠状动脉开口位置、?近端走行和冠状动脉病变的解剖特点等因素来决定。 多数患者只能应用6F指引导管，与股动脉比较应多选择指引导管内腔够大、支撑力够强的导管！ 因指引导管失败的常见的原因 1. 不能进入冠状动脉口。 2. 支撑力有限或根本缺乏支撑力，致使复杂病变PCI不能成功。 3. 引起并发症：如指引导管选择不当或操作不慎，