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住院病历书写中存在问题的整改意见 为了认真贯彻、执行《医疗质量管理办法》，加强医疗质量管理、规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据住院病历书写中存在问题提出整改意见，做到认真、及时整改，不断推进住院病历质量。 一、病历书写的基本规则和要求： 1、病历统一使用蓝黑墨水书写（一种）。医师、护士，医技科室医师书写、签字统一用一种颜色。 2、病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3、非执业医师不得书写入院记录、首次病程记录。 4、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成。入院记录中记录日期、时间，注意与“实验室检查及器械检查”栏目中辅检结果的日期、时间的关系，提示病历书写的及时性。 5、病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。某种疾病与本次住院无关，不需处理的，只需既往史中记录可不作诊断。 6、各种记录应注明年、月、日，月、日、时、分为个位数时应在数字前面加0。 7、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 8、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。异常检查或检查结果应用红笔在报告单上方标注。 二、住院病案首页填写要求： 1、病案首页完整率100%： 病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有空必填，如栏目中没有书写内容的用“—”表示。无手术、操作项目，只在手术、操作名称项下的第一空格中划“—”；无转科者，只在转入科别的空栏中划“—”；以此类推。 在其他诊断栏目中，患者只有一项诊断可填写，则在已填写诊断项下的第一空栏中划“—”即可，已划“—”的空栏及其以下的空栏不得再填写内容。其他诊断栏目设有10空栏，左侧空栏填写结果后再转右侧空栏。出院次要诊断不遗漏。 签名部分由相应医师、护士、编码员手工签名，字迹要端正；有条件使用可靠的电子签名。 住院患者入院时要如实填写18位身份证号。如因其他特殊原因确无法采集者（如遗失等），则须在“身份证号”项目中注明无法采集的具体原因。 职业：按照国家标准要求填写，共13种职业。P91 现住址：按患者来院前近期的常住地址。 户口地址：按患者户籍登记所在地址，填写应具体：省、市、县、街（路、巷、弄、公寓、小区……）、门牌号、幢、单元、室或乡(镇)、村、组等。 联系人“关系”：指联系人与患者之间关系，参照“家庭关系”代码填写。根据联系人与患者实际关系情况填写，如“孙子”。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。 过敏药物需要红笔填写具体的药物名称；如无过敏药物应在该栏目中写“无”，不得用划“—”表示。 主要诊断治疗转归、诊断符合情况、抢救情况、临床路径管理等栏目按实况填写。 认真实施江苏版病案首页。P130—131 三、出院记录 1、进一步规范出院记录格式 P265 2、出院医嘱栏目的右下角需增辅：X光片号、CT号、MRI号、病理号，需如实填写。 3、出院医嘱栏目下方增辅：门诊病历已交患方；住院经过及出院注意事项已告患方，患方表示理解并签字。 4、主治医师、医师签字 四、入院记录 1、主诉记录完整、能导致第一诊断；与现病史相关、相符。 慢性咳嗽、咳痰、气喘5年，加重20天。不能导致慢性支气管炎急性发作的诊断。慢性支气管急发的期限为一周内。 腰部疼痛3年，加重1周。不能导致腰椎间盘突出症的诊断。需完整书写“腰部疼痛伴右下肢疼痛3年，加重1周”。 现病史详细描述发病情况、主要症状特点及变化情况、诊疗经过及结果；有鉴别诊断相关的阳性或阴性内容。 要求经治医师通过认真、仔细询问病史，按上述要求客观、真实、完整地书写现病史。杜绝同病种的现病史内容基本相同。 既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史按P7规范书写。 体格检查： ①详述阳性体征、重要脏器的体征，有鉴别诊断意义的阳性体征。②专科情况：检查、记录要全面，有鉴别诊断阳性体征。 诊断： ①诊断确切、依据充分 ②主次排列规范 ③其他主要疾病不误诊、漏诊 患者提供病史如“冠状动脉粥样硬化性心脏病”×年，入院时无自觉症状、查体少阳性体征、辅检结果无异常，则“冠心病”诊断依据不足，必须有外院诊断“冠心病”的检查依据贴附。 住院期间经实验室及器械检查结果异常，注意作相应的诊断，做到不漏诊。 首次病程录 书写格式以原格式书写（规定一行记录内容不超2/3不得转下行书写），其中病例特点、入院诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊断计划、病情评估统一使用深黑色字体书写。 病例特点：应在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列出本病特征。杜绝病例特点与入院记录内容基本相同，为入院记录内容的拷贝。 鉴别诊断：根据入院诊断进行针对性的鉴别诊断，主诉的鉴别诊断至少三个病种，以常见病、多发病为主。对诊断不明的进行诊断时_______分析。 诊疗计划要有针对性，要有具