医务人员控烟知识、行为调查表.docxVIP

医务人员控烟知识、态度、行为调查表 ? 调查前言： 尊敬的同事：您好！ 我们在全国开展创建无烟医院活动，需要了解您本人吸烟、帮助病人戒烟以及医院开展控烟工作的情况，特请您填写这张调查表。您的答案没有对错之分，旨在为我们提供有效数据和如何采取有效的干预措施。本问卷分四个部分，整个调查大约需要10分钟。谢谢您的合作！ 注意事项：（1）每个医务人员一套调查表，请您认真如实填写；（2）请用钢笔或圆珠笔在您选定的项前打√；（3）用文字或数字填写的项目请填在指定的下划横线上。 谢谢您的合作！ ? ? 年???月???日 ? 问卷编号：□□□□□□□ ? 填表人姓名?????????????????所在科室????????????????核查人姓名????????????? ? 第一部分??吸烟情况 A1?您吸烟吗？ 1）现在吸烟（指每天吸一支以上，连续六个月以上）（跳至A4） 2）偶尔吸烟（吸烟，但不是每天吸，或连续不足六个月）（跳至A4） 3）以前吸，现在戒烟了（跳至A2） 4）从不吸烟（跳至B1） ? A2??您戒烟多长时间？????????年???????? A3??您戒烟主要考虑了以下哪些原因？（多选，“是”打√，下同） A31自己的健康 A32?家人的健康 A33?医生的形象 A34?医院的规定 A35?其他： ?????跳至B1 ? A4?您吸烟多长时间？?????????月 A5