右心室心肌梗死诊断与治疗2017--孟少轲.pptVIP

并发症 休克（死亡率与LV相关者相似） 完全性房室传导阻滞（缺血，B-J反射，pro＞dis） 室速、室颤、电风暴（缺血、RV扩张） 卵圆孔，右向左分流（顽固性低氧） 治疗——再灌注 早期再灌注可加快RV功能的恢复 RCA近段闭塞病变：基线特征差；自发再通率，血栓负荷重 合并低血压时药物无法到达病变部位 静脉溶栓成功率低，再闭塞几率高 治疗——再灌注 RVMI 优选PCI治疗 应力争开通锐缘支 治疗——避免应用 β阻滞剂 利尿剂 血管扩张剂 吗啡 治疗——扩容 无肺水肿和右心前负荷增加时，基础治疗，尤其合并低心排和休克时； 最佳的RV filling pressure 不清楚（RAP＜16 mmHg） 对扩容治疗反应的差异，与基础容量状态及RV后负荷相关 过度扩容有害→RV扩张+心室间相互作用→降低LV充盈→LV心搏量↓ 下壁心梗常规大量补液？(LCx,RCA) 治疗——强心 扩容(500-1000ml)反应不佳 存在IVS功能障碍 多巴酚丁胺→↑左室整体功能→↑IVS矛盾运动；同时可降低肺血管阻力 必要时联用血管活性药物（多巴胺、去甲肾） 合并LV功能不全，硝普钠（非硝酸酯类）减低LV后负荷，改善LV充盈 治疗——电稳定 适当的心率 房室同步， AF转律 iv阿托品、氨茶碱 如需临时起搏，AV顺序起搏更好 感知/起搏可能受影响。 治疗——器械支持 IABP→↑冠脉灌注压→↑LV功能→↑IVS收缩 pRVAD →↓RV后负荷 ECMO Treatment algorithm for patients with suspected right ventricular infarction. 治疗——概括 短期预后 ＜50%患者临床上出现明显的血流动力学表现 因导致血流动力学紊乱、心律失常等，院内短期死亡率高； SHOCK研究分析提示：RVMI相关休克死亡率与LVMI所致休克相似（55%VS60%） 血流动力学多数会在3-10天自发改善，且无论IRA开放程度如何。 Jacobs AK, et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:1273-9. 短期预后 溶栓时代的一项meta分析，合并右室心梗患者死亡率增高（17%VS6.3%），RR风险值2.6 Crit Care Med 2008;36:2023-2033 短期预后 Inohra T, et al. Eur Heart J: Acute Cardiovasc Care 2:226–234, 2013 长期预后 整体右室功能多在数周开始恢复， 3-12个月内完全恢复正常， 继发于右心室心梗的慢性右心衰非常少见。 RVMI诊断不足 处理不同于LVMI 在PCI时代，RVMI仍与预后不良相关 HFpEF，右心衰，表现/解剖/病理/病生 再灌注治疗时代，MI整体预后改善，合并心源性休克的患者死亡率仍居高不下，RVMI作为其病因，如能得到及时恰当治疗，将有助于提高其预后。 THANK YOU ! 一 胃肠型以消化道症状为首发症状就诊。可表现为突然的上腹痛或上腹不适伴恶心、呕吐、休克。上腹痛可能与心脏膈面的梗死心肌刺激膈肌影响膈神经而出现牵扯痛。心源性呕吐通过迷走神经间接反射，即Bezold-Jarish反射产生，与大面积梗死相关。二 脑循环障碍型晕厥为急性右心室梗死患者首发症状的发生率高过其他部位的心肌梗死，尤其在急性期死亡的患者更为明显。发生的原因大多与高位右冠闭塞有关，可能为：房室结急性缺血，引起高度房室传导阻滞，出现严重的缓慢性心律失常；窦房结急性缺血，出现一过性或持续性窦性静止，或者继而出现低位节律点的逸搏心律，导致心排量下降；原发性室颤。心源性晕厥又称心脏卒中，专职于心血管疾病突然发生的出血或局部贫血，影响心脏冲动形成和传导阻滞的情况，不论伴有或不伴有心肌梗死，心脏卒中均可引起意识突然丧失甚至死亡。三 低血压或休克型就诊血压低于90mmHg，或血压较平时下降80mmHg，同时伴有脏器灌注不足的表现，如表情淡漠、脉搏细弱、皮肤湿冷、或多汗、烦躁、尿量减少，可伴不同程度的胸痛，甚至可无胸痛等等。四 心律失常型急性右冠状动脉高位闭塞后导致的窦性静止、严重地室性心律失常、完全性房室传导阻滞等，文献均有报道。一般来说下壁、右心室梗死以显著的缓慢性心律失常为主，其他心律失常房颤、房早、等都可出现。五 无痛型与下列因素有关：1 年龄，由于急性右心室梗死患者以60岁以上老人居多，尤其是65岁以后自主