2019手术医师授权和再授权管理表.docVIP

杏花岭区医疗集团 手术医师权限申请审批表 姓??名 性 别 年? 龄 科 室 最高学历 职? 称 现从事专业 资格证号 获现职称时间 执业证号 获现职称后从事专业时间 获现职称后完成手术例数 申请手术医师级别（√） 低年资住院医师□?? 高年资住院医师□? 低年资主治医师□?? 高年资主治医师□ 低年资副主任医师□? 高年资副主任医师□ 主?任?医?师?□? 申请手术级别 （√） 一级手术□ 二级手术□? 三级手术□ 四级手术□? 新开展手术□? 能否开展特殊 手术（√） 能□??? ? 否□ 拟申请开展手术 （作为一助身份开展此类手术情况） 病案号 患者姓名 手术名称 开展时间 科室考核情况及意见：该同志获得现技术职称 年，承担目前 级手术 年，能有效完成目前级别手术种类70%及以上，在上级医师指导下完成 级手术 例，且操作熟练，可以独立开展 级手术。在承担目前级别手术期间未发生医疗过错、纠纷或事故。 科主任签名： 年 月 日 质量管理中心医务科意见： 科主任（盖章）： 年? 月? 日 集团医疗质量管理委员会复核意见： 主任委员签名（盖章）： 年 月 日 集团医疗技术管理委员会意见： 经过认真研究，认为 同志符合 年资 医师申请条件，同意授予其开展 级手术权限。 主任委员签名（盖章）： 年 月 日 注：1.此表一式三份，质量管理中心医务科、手术室及本科室各留一份。2.填写科室讨论意见时需写清是否同意申请的手术医师级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。3.开展新手术职称必须为副主任医师以上。4.急诊手术可超越此权限但要及时联系上级医师参加手术。 杏花岭区医疗集团 手术完成情况汇总表 科室： 病案号 患者姓名 手术名称 助手 本人声明以上登记信息准确、真实。 申请人签名： 申请时间： 科主任签名： 杏花岭区医疗集团 医师手术资格晋级申请表 医师姓名 性 别 科 室 出生年月 最高学历 专 业 现 职 称 晋升现职称时间 目前手术资格* □一级手术△ □二级手术△ □三级手术△ □四级手术△ 拟申请手术级别 拟申请开展手术 （作为一助身份开展此类手术情况） 手术名称（代表性列举） 开展时间 (年、月) 开展例数 （例） 掌握程度 （熟练或较熟练） 本人声明以上登记信息准确、真实。 申请人签名： 申请时间： 科室考核情况及意见：该同志获得现技术职称 年，承担目前手术级别 年，能有效完成目前级别手术种类70%及以上，在上级医师指导下完成 级手术 例，且操作熟练，可以独立开展 级手术。在承担目前级别手术期间未发生医疗过错、纠纷或事故。 科主任签名： 年 月 日 质量管理中心医务科意见： 签名（盖章）： 年 月 日 集团医疗质量管理委员会复核意见： 主任委员签名（盖章）： 年 月 日 集团医疗技术管理委员会意见： 经过认真研究，认为 同志符合 年资 医师晋级条件，同意授予其开展 级手术权限。 主任委员签名（盖章）： 年 月 日 杏花岭区医疗集团 手术医师能力评价与再授权表 科 室： 年 月 日 姓 名 性别 年龄 职 称 取得时间 聘任时间 完成本级别手术例数（住院号） 在上级医师指导下 完成上一级手术例数（住院号） 有无医疗事故 及纠纷发生 有无非计划再次手术例数 有无越级手术 医