烟花爆竹生产经营企业安全标准化.docVIP

PAGE PAGE 13 甘肃省烟花爆竹生产经营企业安全标准化 考 评 申 请 表 生产企业□ 批发经营企业□ 申请单位： （盖章） 申请日期： 年 月 日 甘肃省安全生产监督管理局制样 一、企业基本情况表 企业名称 单位地址 生产地址 仓储地址 企业性质 □国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它 固定资产 万元 上年产值 万元 上年销售额 万元 从业人员 人 安全管理人员 人 生产企业危险 工序作业人员 人 法定代表人 电 话 经营企业仓库 保管守卫人员 人 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 1.本次申请： □一级 □二级 2.企业自评得分： 3.如果企业是某集团公司的成员单位，请注明集团公司名称： 4.是否已取得质量、环境等管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构： 5.本企业安全标准化自评小组主要成员（厂长/总经理、主管厂级领导、安全标准化牵头部门负责人、安全员） 姓名 职务/职称 联系电话 备注 组长 成员 二、企业重要信息表 1．本企业生产（经营）的主要产品名称、级别、规模 产品名称 产品级别 上年年生产/经营规模（箱） 备 注 2．近三年本企业发生重伤、死亡或其它重大爆炸事故和职业病的情况： 3．近三年本企业安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）： 4. 企业自评结论： 法定代表人(签名)： （申请单位盖章） 年 月 日 三、其它事项表 1. 企业在提交申请书时，应附如下文件资料： ◇企业基本情况简介 ◇烟花爆竹安全生产许可证（或经营许可证）复印件 ◇工商营业执照复印件 ◇安全标准化管理制度清单 ◇安全生产组织机构及安全管理人员名录 ◇相关人员培训合格资质证明复印件 ◇从业人员工伤保险证明复印件 ◇特种设备清单和检测合格证明复印件 ◇事故应急救援预案 ◇工厂或储存仓库区平面布置图 ◇工房和主要生产设备、消防设施、化工原材料清单 ◇主要产品技术文件（包括产品结构图、药物主要成份、工艺流程、产品标准）（仅限生产企业提供） ◇主要产品和烟火药剂安全性能检测报告（仅限生产企业提供） ◇事故记录和隐患整改记录等其它相关资料 ◇安全评价报告提出的问题和整改、验收及结论性意见 ◇自评分值汇总表 ◇自评报告 ◇考评机构需要的其它材料 2．企业是否同意遵守考核评级要求，并能提供考评所必需的真实信息。 □是 □否 四、申请意见表 县（市、区）安全生产监督管理局意见 负责人签字 （盖章） 年 月 日 市安全生产监督管理局意见 负责人签字 （盖章） 年 月 日 省安全生产监督管理局意见 负责人签字 （盖章） 年 月 日 考评机构考评意见 负责人签字 （盖章） 年 月 日 备注 附件2 烟花爆竹生产经营企业安全标准化自评报告 企业名称： 单位地址： 电 话： 传 真： 邮 编： 自评组长： 成员： 自评日期： 年 月 日 至 年 月 日 自评情况概述： 附：《自评考核汇总表》 经营企业自评考核汇总表 表1 安全生产管理自评考核汇总表（100） 序号 考评 项目 考评内容 标准分值 实得分值 备注 1 安全生产方针和目标 按照国家有关安全生产法律法规的要求，贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，制定符合企业实际情况的安全生产方针和目标，并认真组织实施和进行考核。 6 2 * 安全生产管理机构及人员 配备占本企业从业人员总数1%以上，且至少1名的专职安全生产管理人员;职工总数50人以上应设安全管理机构，或配备至少2名安全生产管理人员，职工总数50人以下的应在综合管理部门设安全管理岗位。 8 3 * 安全生产责任制 明确本单位安全生产第一责任人是企业主要负责人；建立健全安全生产分管负责人、管理人员、职能部门和岗位安全生产责任制和考核制度; 安全生产责任制执行情况应定期考核，予以奖惩。 8 4 安全生产管理制度 制订完善的各项安全生产规章制度，并切实得到贯彻落实；根据法律、法规和标准、规范的改变，及时对各项安全生产规章制度进行修订。 10 5 安全生产操