用水设备工程申请书.doc

PAGE 1 104/01 台 灣 自 來 水 股 份 有 限 公 司 用 水 設 備 工 程 申 請 書 受理號碼： 號 年 月 日 作業區、水號： 申請用水人 工程種類 □新裝 、 □增裝 、 □改裝 、 □臨時工程 、 □廢止 二、試壓不合格，不得通知繳款。 一、試壓紀錄，通知改善事項及本公司營業章程相關規定記載於背面，個人資料保護告知事項及消費性用水服務契約詳附件。 用水種類 □普通用 、 □工業用 、 □商業用 、 □市政用 、 □其他用 身分證字號 或營利事業統一編號 擇用設備 外線設備：□PVCP、□PEP、□不銹鋼／水量計箱：□鑄鐵、ABS、□不銹鋼 裝置地點 縣 市 鄉 鎮區 村 里 路 街 段 巷 弄 號之 樓 裝置內容 　□直（□間）接供水，　　　　　　公厘受水管，水栓（原）　　　　　　處， 樓給水 檢附文件 １.水管承裝商承包內線工程圖。２.用水外線如需通過他人土地應附土地所有權人或管理人之同意書。３.接水證件。 接水證件 一、實施都市計劃地區、實施區域計劃地區及經內政部指定地區當地公布實施日以後之建築物，附下列文件之一： 建築物使用執照或房屋所有權狀。 建築物完工證明。 未實施建管地區建築物證明。 當地縣市政府、鄉鎮公所同意接水函件。 二、實施都市計劃地區、實施區域計劃地區及經內政部指定地區當地公布實施日以前之建築物，附下列文件之一： 房屋謄本、建築執照或建築物登記證明。 戶口遷入證明。 □完納稅捐證明。 □繳納電費收據或證明。 三、其他證件。 核對身分證證明文件 □其他 消費性用水服務契約(詳附件)審閱期間 3日，於 年 月 日由申請用水人攜回審閱。申請用水人簽章： 茲聲明申請人已詳閱貴公司依個人資料保護法之告知事項(詳附件)，瞭解及同意貴公司蒐集、處理、利用本人個人資料之目的及用途、審閱貴公司載於用水設備工程申請書附件之消費性用水服務契約、背面之營業章程、法令規章，經審閱上項內容後願依相關約定辦理申請用水。 因無法親自辦理用水申請，本人委託受託人代辦，如有不實及紛爭，本人及受託人願負相關法律責任。 此 致 台灣自來水股份有限公司 申請用水人（委託人）： （簽章）電話號碼： e-mail： 行動電話： 通訊地址 （□同上裝置地點）： 縣 市 鄉 鎮區 村 里 路 街 段 巷 弄 號之 樓 受 託 人： （簽章）身分證號碼（營利事業統一編號）： 電話號碼： 行動電話： e-mail： 地 址： 縣 市 鄉 鎮區 村 里 路 街 段 巷 弄 號之 樓 申請 表數 作 業 流 程 遞 辦 蓋 章 1. 受 理 2. 服 務 費 3. 內審 線查 圖.. 4. 試 壓 合 格 5. 設 計 完 成 6. 通 知 繳 款 7. 用 戶 繳 款 8. 申 請 挖 路 9. 許 可 挖 路 10. 開 領 料 單 11. 交 商 施 工 12. 施 竣 工及工 完 報 成 告 13. 工 程 決 算 14. 整 理 資 料 15. 歸 檔 佰 拾 個 表 收 受 月 日 移 出 月 日 用水設備工程申請書及其