贮水槽清扫点検报告书.docVIP

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2020-02-08 发布于天津
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贮水槽清扫点検报告书.doc

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送用共通告式特定小模水槽水道等清点果告清日又清予定日点日直近入清年月日清年月日年月日点年月日点年月日年月日井水受水槽入合直近水成写添付受水槽高置水槽有有容量入受水槽有有容量高置水槽有有容量有容量水槽最高水位最低水位留正利用可能水量当入水常常常受水槽高置水槽水槽周整理整良不良良不良水槽破裂漏水良不良良不良染口部良不良良不良水槽上水良不良良不良施良不良良不良管通管防虫良不良良不良管水管排水口空良不良良不良水槽内部物吐水口空保良不良良不良付状良不良良不良管理番号管理番号施名称施所在地置者住所氏名告者住

　　　　　　　　　　　　（FAX、郵送用共通報告様式）特定小規模貯水槽水道等清掃?点検結果報告書 ※　清掃日（又は清掃予定日）?点検日は直近のものを記入してください。清掃年月日　　清掃年月日　　　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日点検年月日　　点検年月日　　　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日 ※井戸水を受水槽に入れている場合、直近の水質検査成績書の写しを添付してください。受水槽?高置水槽の有無についていずれかを【○】で囲み、有効容量※を記入してください。受水槽　有　?　無有効容量　　　　 ? 高置水槽有　?　無有