苗栗身心障碍者生活辅助器具补助申请书-苗栗辅具资源中心.docVIP

苗栗縣身心障礙者輔具費用補助申請表 108.7.1更新 本補助採「預先申請制」，有輔具補助需求的身心障礙者，一定要先提出輔具補助申請，並取得縣府核准公文後，方得購買輔具，未申請並取得縣府核准公文就逕自購買輔具者，則不予補助。 申請日期： 年 月 日 身心障礙者姓名 身分證 字號 障礙 類別 障礙等 級（程度） 出生 年月日 年 月 日 戶籍地址 聯絡地址 年齡 歲 個月(依實際年齡計算) 身心障礙者最近一年居住國內超過183日 □是(超過183天) □否(未超過183天) 申請人 姓名 申請人 蓋章 與身障 者關係 聯絡電話: 行動電話: 福利別 請勾選（ˇ） □一般戶 □中低收入戶 □低收入戶 （證明文件） 在學情形 請勾選（ˇ） □非在學學生 □在學學生，檢附學生證影本或在學證明。 檢附 證明文件 請勾選（ˇ） □身心障礙手冊（證明）正反面影本 □戶籍資料影本 □委託書 □醫生診斷書 □輔具評估報告書 □房屋產權證明影本（申請居家無障礙改善設施者） □駕駛執照正反面影本（須經發照機關加註使用特製車類等字樣） □其他證明文件 初審意見 及 核章 □不符合補助標準規定： □符合補助標準規定：（繼續勾選下列） □1.逕送本府審查：□(1)輔具不需評估報告書 □(2)輔具需評估已完成評估 □2.轉介評估單位：□(1)輔具需評估未完成評估 □(2)申請人不清楚確切輔具需求 □(3)不符合補助規定，但有輔具需求者 其他說明： 承辦人 業務主管 單位主管 複審結果 及 核章 □符合補助標準規定核予補助 新台幣 元 □不符合補助標準規定：□(1)不予補助 □(2)專簽：不符合補助規定，但有輔具需求者。 承辦人 業務主管 單位主管 備註 申請人所需輔具項目說明： 1.◎需相關醫師診斷證明書。 2.網底灰色部分依身心障礙輔具補助基準表所定醫院醫師開立診斷書及相關專業治療師出具輔具評估報告書或經各縣市輔具資源中心輔具評估人員開立輔具評估報告書。 3.網底灰色加◇部分由各縣市輔具資源中心輔具評估人員開立輔具評估報告書。 4.網底灰色加☆部分需醫生診斷證明書或各縣市輔具資源中心輔具評估人員開立輔具評估報告書。 5.網底灰色加＃部分需醫生診斷證明書及各縣市輔具資源中心輔具評估人員開立輔具評估報告書。 6.第171項人工電子耳需醫師併同相關專業團隊評估。 7.第173項人工電子耳耗材需開立人工電子耳植入手術診斷證明書。 8.加註※均可受「最高補助金額」之全額補助。 9.加註⊕需檢附醫療輔具評估報告書。 申請人所需輔具項目 一個人行動輔具 五溝通及資訊輔具-發聲輔具 □1.※推車A款 □2.※推車B款 □3.輪椅A款（非輕量化量產型） □4.輪椅B款（輕量化量產型） □5.※◇輪椅C款（量身訂製型） □6.※輪椅附加功能A款（具利於移位功能） □7.※輪椅附加功能B款（具仰躺功能） □8.※輪椅附加功能C款（具空中傾倒功能） □9.◇高活動型輪椅 □10.◇電動輪椅 □11.◇電動輪椅配件A款（加裝沙發型座椅） □12.◇電動輪椅配件B款（加裝擺位型座椅） □13.◇電動輪椅配件C款（加裝電動變換姿勢功能） □14.◇電動輪椅配件D款（使用非比例式控制器） □15.電動輪椅電池-五十安培小時（含）以上 □16.電動輪椅電池-五十安培小時以下 □17.※◇擺位系統A款（平面型輪椅背靠） □18.※◇擺位系統B款（曲面適形輪椅背靠） □19.※◇擺位系統C款（輪椅軀幹側支撐架） □20.※◇擺位系統D款（輪椅頭靠系統） □21.◇電動代步車 □22.特製機車A款（加裝輔助後輪特製車） □23.特製機車B款（改裝輪椅直上式特製車） □24.機車改裝A款（裝置輔助輪） □25.機車改裝B款（裝設輪椅直上裝置） □26.機車改裝C款（裝設倒退輔助器） □27.汽車改裝-油門煞車連桿 □28.單支柺杖-不鏽鋼 □29.單支柺杖-鋁製 □30.助行器 □31.帶輪型助步車（助行椅）□32.姿勢控制型助行器 □33.軀幹前臂支撐型步態訓練器 □34.◇移位腰帶 □35.◇移位轉盤 □36.◇移位板 □37.◇人力移位吊帶 □38.◇移位滑墊A款 □39.◇移位滑墊B款 □40.移位機 □41.移位機吊帶 □42.視障用白手杖 □77.人工講話器-一般型 □78.＃人工講話器-電子型(電動式) 六溝通及資訊輔具-面對面溝