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附件4 风险管控措施与行动模型(Bow-tie) 1 概述 风险管控措施与行动模型 （以下简称Bow-tie）分析危险源 如何释放，并进一步发展为各种后果，识别当前的释放预防措施 与释放后的减缓措施，以及维持这些措施有效的关键管理或维护 活动。这种方法将危险源、有害因素、预防性控制措施、顶上事 件、减缓性措施和后果之间的关联以领结的形状图形化展示出来。 左边以故障树分析原理来构造，列举可能发展或导致特定顶上事 件的危险源及有害因素；同时，思考对于每一危险源相应的有害 因素应该采取的控制措施。而右边依据事件树分析原理构造，同 时列举减缓措施及危害事件进一步发展导致后果。如图1 所示。 图1 Bow-tie 分析图 2 Bow-tie 分析基本术语 Bow-tie 分析术语和示例见表1 所示。 1 表1 Bow-tie 术语和示例 术语 定义 示例 可能造成潜在人员伤 亡，财产损失或环境 储存的可燃化学品、有毒的化学品、低温、 危险源 破坏的根源、状态或 高空、高压、高温、窒息气体等 行为 化学有害因素 腐蚀、反应失控等 疲劳、振动、磨蚀、撞击 物理有害因素 等 台风、地震、洪水、雷击、 环境有害因素 导致潜在危险释放， 海啸等 有害因素 发生事故的可能原因 压力、温度、流量、液位、 工艺有害因素 组分等 违章操作、误操作、材质 人为有害因素 选择不当等 电气有害因素 静电等 危险导致伤害的释放 方式，这些事件在故 参数偏离、泄漏、构造缺陷、高空落物、控 顶上事件 障树的顶端，事件树 制失灵、雷击、缺氧、隔离失效等 的始端 基本过程控制系统、报警 和人员响应、安全仪表功 减低潜在危险释放可 物理屏障 能、安全阀和爆破片、防 能性或后果严重性的 屏障 火堤、防爆墙、消防系统、 措施，包括预防措