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獸醫師（佐）執業執照申請書申請書（換、補發）
姓名
性別
國民身分證統一編號
出生年月日
民國 年 月 日
行 動電 話
住址
戶籍
電話
通訊處
申請資格
獸醫師(佐)證書或登記證書 台獸師(佐)第 號
發給日期： 年 月 日
公會證明
字號：
發給日期
獸醫佐執業資格認定文件
字號：
發給日期
擬執業機構
名稱
負責人
地 址
電話
一、檢附(一)獸醫師(佐)證書正本及其影本各一份。(二)參加執業所在地獸醫師公會證明。(三)執照費新台幣 元(四)最近二寸正面脫帽半身照片一式二張。(五)擬執業機構證明文件(同時申請獸醫診療機構開業執照者免附)，獸醫佐申請執業執照須檢附「獸醫佐執業資格認定之文件」正本及影本各一份。
二、換、補發證明書者除依前述申請外，註明理由及原發執業執照字號如下：
(一)理由：
(二)原發執業執照字號：
茲依獸醫師法第五條第一項規定，檢具如備註欄所列書件及執照費，請核發執業執照為荷。
謹 陳
直轄市或縣市政府
申請人 簽名
中 華 民 國 年 月 日
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