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生活饮用水卫生监督协管档案 生活饮用水 卫生监督管理档案 单位名称： 监督机构名称： 建档时间： 2018年1月1日-2018年12月31日 兰山区卫生计生综合监督稽查大队编制 集中式供水单位基本简况表 供水单位名称： 邮政编码： 供水单位地址： 联系电话： 类别：城市市政供水□ 城市自建集中式供水□ 农村集中式供水□ 性质：公有□ 私有□ 合资□ 其他□ 卫生许可状况 有□ 无□ 卫生许可证号： 新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期□□□□年□□月□□日，有效期截止□□□□年□□月□□日 职工总数 人 从业人员数 人 持健康合格证明人数 人 培训合格证明 人 实际日供水能力： 吨 供水人□数： 万人 检验室：有□ 无□ 检验员人数□□人 可检验项目□□□项 检验内容（可多选）：微生物指标□ 感官性状和一般化学指标□ 毒理学指标□ 放射性指标□ 消毒剂指标□ 水源水类型：地表水：江河□ 水库□ 其他□ 地下水：浅层□ 深层□ 泉水□ 其他□ 制水工艺（可多选）：混凝沉淀□ 过滤□ 消毒□ 深度处理□ 特殊处理□ 消毒情况： 消毒□ 不消毒□ 消毒方式： 氯化消毒□ 二氧化氯消毒□ 臭氧消毒□ 其他□ 加药方式： 机械加药□ 部分机械加药□ 人工加药□ 二次供水单位基本简况表 供水单位名称： 邮政编码： 供水单位地址： 联系电话： 主要负责人： 专兼职管理人员： 名 卫生许可状况： 有□ 无□ 卫生许可证号： 新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期 年 月 日，有效期截止 年 月 日 水池（水箱）是否定期清洗消毒：是 □ 否 □ 水质检验报告：有 □ 无 □ 水池（水箱）盖口是否封闭：是 □ 否 □ 水池（水箱）周围污染情况：有 □ 无 □ 水质消毒情况：消毒 □ 不消毒 □ 消毒方式： 氯化消毒 □ 二氧化氯消毒 □ 臭氧氧消毒 □ 紫外线消毒 □ 其他 □ 说明：本表适用于二次供水单位基本信息登记。 卫生许可证（副本） 粘 贴 线 健康及培训合格证明 粘 贴 线 现场检查记录 整改报告