净化槽设置整备事业补助金交付申请书等.doc

PAGE 様式第１号（第５条関係） 年　　月　　日 砺波市長　　　　　　　　あて 申請者　住所 　　　　氏名 ? 砺波市浄化槽設置整備事業補助金交付申請書 　　　　　年度において、浄化槽を設置したいので、砺波市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。 １　設置場所の所在 砺波市　　　　　　　　　　　　番地 ２　交付申請額 　　　金　　　　　　　　　　　　　円 ３　浄化槽の型式及び 　　設置工事費 名称（????名）　　　　　　　　 認定番号 設置工事費　　　　　　　　　　　　円 ４　浄化槽の人槽 　　　　　　　　　　　　　　　人槽 ５　住宅等所有者 １　本人　　２その他（　　　　　　　　　　） ６　着工予定年月日 　　　　　　　　　年　　月　　日 ７　事業完了予定年月日 　　　　　　　　　年　　月　　日 上下水道課記入欄　?補助金等の支出の適否　〔　適　?　否　〕 　担当課所見　　　?設置規模は適正か〔人槽　　　　　?用途　　　　　〕 　　　　　　　　　?浄化槽設置箇所の適否　〔　適　?　否　〕 　　　　　　　　　?補助申請額算定根拠　〔　定額　?　定額内　〕 　審査事項チェック　　□補助対象経費　　□市税等納付状況　　□誓約書