学校推荐学生清册及国内外研修之大学校院系所名.docVIP

學校推薦學生清冊及國內外研修之大學校院系所名 99年度推薦人數：________人　　（女：________人、男：________人） ○國內－肆業學生：________人 ○國外－肆業學生／在職醫師：________人／________人 99年度推薦學生及赴國內外研修之大學校院校院系所名： 推薦 序號 姓名 身分證字號 a.肆業學生 b.在職醫師 學系／ 級別 研修 領域 國內、國外（國別）／ 大學校／院／系所 1 ? ? ? ? ? ? 2 ? ? ? ? ? ? 3 ? ? ? ? ? ? 4 ? ? ? ? ? ? 5 ? ? ? ? ? ? ＊請依國內外及推薦優先序排列。 　 目錄 ? 一、 計畫整體目標 二、 執行方式／學校對培養醫師科學家之相關配套措施 三、 學校薦送學生之相關規定及校內審查作業方式 四、 預期成果 五、 計畫過去執行成效（初次申請學校免填） 六、經費需求 七、檢附申請人資料（依推薦學生編號序排列） (一) 推薦說明 (二) 申請基本資料 (三) 申請動機 (四) 申請者個人經歷簡述 (五) 研究計畫內容 (六) 成績單 (七) 入學或推薦等證明文件 (八) 學習成果說明（初次申請者免填） 附錄：推薦函格式 　 一、計畫整體目標 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 二、執行方式／學校及其教學醫院對培養醫師科學家之相關配套措施（例如對薦送學生建立導師（mentor）制度及其他支援、鼓勵、獎優措施；本計畫結束後學校持續推動及經費支援之作法。） ? ? ? ? ? ? ? ? ? 三、學校薦送學生之相關規定及校內審查作業方式 (一) 對薦送學生之相關規定：包括薦送學生所訂之評選資格、標準、與薦送學生簽訂之行政契約書以及其他具體要求等。 (二) 校內審查作業方式： (三) 其它： ? ? ? ? ? ? ? ? *本表如空間不敷使用，請自行增加行數填寫。 四、預期成果 ? ? ? ? ? ? 五、計畫過去執行成效（初次申請學校免填） ? ? ? ? ? ? 六、經費需求 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　單位：新臺幣（元） 經費項目 經費明細 說明 單價 人數 ×（月數） 總價 國內獎助金 35,000元 ? ? ? 國 外 獎 助 金 學 費 肆業學生 ? ? ? ? 在職醫師 ? ? ? ? 生 活 費 肆業學生 ? ? ? 地點： 在職醫師 ? ? ? 地點： 經費總需求： ? 說明： １、 國內獎助金：每月提供獎助金新臺幣3萬5000元，第1年申請者原則以註冊入學年月起算。 ２、 國外獎助金： 　　 學士肄業：學費每年以美金3萬元為限，學費及生活費之支給參考本部「公費留學生請領公費項目及支給數額一覽表」規定辦理，原則以入學當月起算。 ????????? 在職醫師：學費每年以美金3萬元為限，生活費參考國內公立教學醫院住院醫師待遇，以其臨床醫師薪資所得支付，每年以美金3萬5000元為限，學費之支給及生活費之起算原則以註冊入學年月起算。應依序檢附最近一年薪資所得相關證明文件於本表後，為經費編列之依據。 *本表如空間不敷使用，請自行增加行數填寫。 　 七、申請人資料 (一) 推薦說明 學校推薦理由 　 (二) 申請者基本資料〈由申請者填寫〉　　　　　　　　　??????????????????????????????????????????????????????????????????? 編號： （請配合清冊序號） ??????? -A表：申請就讀國內博士班且已取得同意入學文件之醫、牙學系肄業學生用（含獲獎助後第2年起申請者） 中文姓名 ? 請自行掃瞄並貼上本人最近2個月內2吋正面半身脫帽照片乙張 身分證字號 ? 就讀學校 ? 出生年月日 ? 性別 ? 連絡電話 ? 手機 ? E-mail ? 聯絡地址 （郵遞區號：□□□） ? 就讀系所 ? 身分別 大學　　　　　　　　　　　年級 申請資格 □初次申請　　　　　　　　　□第________年申請，獲獎助學年度________ 在校成績 平均成績： 班級排名百分比： 研修領域別 ? 研修期程 　　 　年　　　 月 ～　　　 年　　　 月 研修學校 ? 研修系所 ? 經費需求（新臺幣） 獎助學金：　　　　　　　　　　　元 申請人聲明 １、 本人於受獎助期間不擔任其