课件：不良事案例分析.ppt

可编辑 可编辑 不良事件案例分析 骨科 案例一： 患者唐某，男性，45岁。定于2月8日手术，术晨夜班护士在给患者导尿过程中已将导尿管除双腔头外全部插入，未见尿液排出的情况下根据经验认为尿管在膀胱内，就把呋喃西林液10ml打入气囊中，随后协助患者改变体位并按压小腹，患者依然无尿，就与手术室交接把病人送入手术室，后手术室护士见依然无尿，抽出气囊液体后，尿管内立即流出血性液体，并拔出尿管，请泌尿科医生重新置入尿管。 原因分析： 1、操作护士未严格按操作规程进行操作。 2、护士在操作过程中过于自信的心理状态。 3、临床知识的欠缺，技术水平低下致操作不当。 4、操作结束后，无尿液排出，未及时查找原因。 由于护士工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 改进措施： 1、加强教育培训 护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系，要做好新护士、低年资护士的基本的及专科理论知识、技能的教育培训。 2、加强工作责任心，严格规范操作流程。向高年资的护士汲取经验。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 案例二： 73床患者袁某，在输液时发现当天所输液体颜色与平日颜色不同（应输舒血宁），询问给他输液的规培护士，实习护士查看之后发现将其它床的液体（核黄素）误挂给袁某输入，就告知患者液体是这种颜色。出病房后就将此事告知带教老师，带教老师去病房查看病人液体已近输完，发现患者也没有再次询问，就等患者液体输完拔掉了液体。患者在第二天输液时发现液体（舒血宁）与昨日液体颜色不一致，就告知了其它护士，并将昨日拍摄的液体照片拿出对比。 原因分析： 1、查对制度不严 没有严格执行三查七对工作，当时操作时只喊了床号姓名，而又是经常输液的病人，对查对有所松懈，只查了第一袋液体，没有查对第二袋导致输入错误。 2、带教老师责任心差，没有做到放手不放眼，只看见同学询问，老师并没有再次查对，致使患者输液错误。 3、实习生以为患者看不清，不懂药物，而带教老师认为病人没有疑问认为可以蒙混过关。 改进措施： 1、严格执行查对制度 做好三查七对工作。对病人有疑问时一定要认真核查，不要主观臆断。 2、加强带教老师的工作责任心，带教老师要做到放手不放眼。 3、出现问题要及时处理，及时汇报，将病人伤害降到最低。 谢谢！ THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑