中国妇幼卫生监测表卡(2013版).doc

PAGE 儿童死亡监 测 儿童死亡 监 测 编码 父亲 姓名 母亲 姓名 儿童 姓名 性别 孕周 出生 日期 年 年 年 年 年 备注 一 二 三 四 一 二 三 四 一 二 三 四 一 二 三 四 一 二 三 四 5岁以下儿童死亡监测表 表 号：卫统49-1 表 号：卫统49-1表 制定机关：国家卫生计生委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2013]107号 有效期至：2015年10月 省（自治区、直辖市） 区县 监测街道(乡镇)总人口数_______________ 1～4岁儿童数_________________ 监测 街道 (乡镇) 本地户籍 非本地户籍 总计 其中：非本地户籍居住1年及以上 活产数 死亡数 活产数 死亡数 活产数 死亡数 男 女 性别不明 新 生 儿 婴 儿 1～4岁 儿童 男 女 性别不明 新 生 儿 婴 儿 1～4岁 儿童 男 女 性别不明 新 生 儿 婴 儿 1～4岁 儿童 填报单位 填报人 填报日期_____ _________ 填报说明：1.本表由监测地区乡镇卫生院和社区卫生服务机构收集本辖区数据上报，统计范围为户籍和非 户籍人口中5岁以下（未满5岁）儿童。 2.本地户籍：①已报户籍儿童以本人户籍所在地；②未报户籍儿童以母亲孕产妇系统管理或 户籍所在地。不包括户籍在监测地区但离开本地1年以上者。非本地户籍：暂住地在监测地 区内的流动人口。 3.本表为季报、年报。活产数、死亡数按季度上报，县区级妇幼保健机构每年2月28日上报上年第4季度报表，5月28日上报本年第1季度报表，8月28日上报本年第2季度报表，10月 儿童死亡报告卡 表 号：卫统4 表 号：卫统49表 制定机关：国家卫生计生委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2013]107号 有效期至：2015年10月 区县□□□□□□□补卡 编号□□□□□□□□ 住址 乡（区） 街道（村） 父亲姓名 母亲姓名_____________ 儿童姓名 联系电话_____________ 户籍：⑴本地户籍⑵非本地户籍居住1年以下 ⑶非本地户籍居住1年及以上□ 性别：1.男2.女3.性别不明□ 年 月 日 出生日期 出生体重 克（1）测量（2）估计□ 孕周 周 出生地点： ⑴省（市）医院 ⑵区县医院 ⑶街道（乡镇）卫生院 ⑷村（诊所）卫生室 ⑸途中 ⑹家中□ 年 月 日 死亡日期 死亡年龄 岁 月 天 小时 死亡诊断: (a)直接导致死亡的疾病或情况 (b)引起(a)的疾病或情况 (c)引起(b)的疾病或情况 (d)引起(c)的疾病或情况 根本死因________________________________ 分类编号□□ ICD-10编码□□□□ 死亡地点：⑴医院⑵途中 ⑶家中□ 死前治疗：⑴住院⑵门诊 ⑶未治疗□ 诊断级别：⑴省(市） ⑵区县 ⑶街道(乡镇） ⑷村(诊所） ⑸未就医□ 未治疗或未就医主要原因：（单选） ⑴经济困难 ⑵交通不便 ⑶来不及送医院 ⑷家长认为病情不严重 ⑸风俗习惯 ⑹其他(请注明）□ 死因诊断依据:⑴病理尸检 ⑵临床 ⑶推断□ 填报单位 填报人 填报日期______________ 儿童死因分类编号 0l痢疾 19出生窒息 02败血症 20新生儿破伤风 03麻疹 2l新生儿硬肿症 04结核 22颅内出血 05其他传染病和寄生虫病 23其他新生儿病 06白血病 24溺水 07其他肿瘤 25交通意外 08脑膜炎 26意外窒息 09其他神经系统疾病 27意外中毒 10肺炎 28意外跌落 11其他呼吸系统疾病 29其他意外 12腹泻 30内分泌、营养及代谢疾病 13其他消化系统疾病 31血液及造血器官疾病 14先天性心脏病 32循环系统疾病 15神经管畸形 33泌尿系统疾病 16先天愚型 34其他 17其他先天异常 35诊断不明 18早产或低出生体重  《儿童死亡报告卡》填写说明 1.儿童编号：要与“5岁以下儿童花名册”中该儿童的编号相一致，每1个儿童只能有1个编号。儿童编号为9位数字；左起第1、2位为儿童所在区县代码，第3、4位为乡(街道)的代码，第5、6位为村(地段)的代码，第7、8、9位为儿童个人代码。 2.报告卡中出