慢性病的社区综合管理.pptVIP

慢性病社区综合管理—患者管理 患者的转诊 - 原则：安全、有效、降低医疗费用 - 转诊条件：从PHC到医院 从医院到PHC 慢性病社区综合管理---患者管理 非药物治疗 - 对象：病人、高危人群 - 原则 ：是治疗的基础，应终身进行 个体化、具体化 多方面、循序渐进，逐步改善 - 内容：减少吸烟、戒烟 饮食 体力活动 体重控制 减轻精神压力 - 方法和步骤：评价、建议、患者认同、支持、计划 慢性病社区综合管理---患者管理 药物治疗 - 医院：个体化治疗方案的制定、调整 - PHC：规范治疗、随访 慢性病社区综合管理---患者管理 患者自我管理及其支持 - 目标 - 计划：可及性、愿望 - 内容：针对性、有效 - 支持：建立支持系统：PHC、医院、社区、家庭、病友 激发患者的中心角色作用 讲座、咨询、指导、热线电话、患者俱乐部、媒体、网络 慢性病社区综合管理---高危人群管理与指导 高危人群健康指导与干预 -发现高危人群：高血压、高血糖、高血脂、超重和肥胖； 症状体征 - 高危人群群体的指导、干预 - 高危人群个体的指导与干预 - 随访管理高危人群 - 及早发现患者：定期体检， 慢性病社区综合管理—社区人群健康促进 社区人群健康教育和健康促进 - 分析需求、目标人群特点、资源 - 制定相应策略 - 针对社区人群认知程度，确定健康教育内容 - 根据不同场所（企业、学校等）人群的特点，利用各种社会资源，开展场所健康促进活动 关于慢性病管理中的二个问题 1、慢性病的专案管理 个人认为应以每户为一个单元，装入一个资料袋内，不同病种作不同标记（如高血压-红色、糖尿病-黄色、冠心病-绿色、脑卒中-蓝色、恶性肿瘤-黑色），每个病种单独统计。 2、在慢性病管理和随访中要根据自己单位和被管理者的特点 ，根据自己人员的状况制定不同管理方案，不要造搬，要按照《内蒙古自治区公共卫生服务均等化服务考核标准》要求去做。要注意时间、和各项检查（眼底、尿常规、心电图等） 三点要求 1、全体工作人员要知道社区卫生服务的概念、相关政策、法律法规和服务内涵。 2、要真做实干，做到心中有数。 3、要按照考核项点，完成相应的方案、制度、标准、表格、记录和统计资料。项点上有什么就做好什么，然后再作其他的。 谢 谢！ * * * * * 慢性病的社区综合管理 向奋斗在社区卫生服务战线的同行们致敬！ 慢性病（慢性非传染性疾病）广义的定义是：长期的、不能自愈的、也几乎不能被治愈的疾病。 高血压，心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患(COPD)等慢性非传染性疾病引起的死亡比例不断增加，已成为我国居民最重要的死因。我国15岁以上人口死亡中，慢性病的死亡是传染病的4.5倍。全国每天约1.4万人死于慢性病，90年代与70年代相比，慢性病在总死亡人口中的比例从60％上升到80％。肿瘤、脑血管病和心脏病分别占我国居民死因的前三位。 慢性病的定义 全国四次高血压调查患病率比较 ：为调查当年全国估计患病率。 : 为年龄标化患病率。 与1991年相比，患病率的相对增长量为30.9%，患病人数的绝对增长量为9千万人。 高血压知晓率、治疗率及控制率的变化 慢性病的特点 慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低； 并发症发病率高、致残率高、死亡率高； 是终生性疾病，需要长期管理； 对卫生服务利用的需求高； 慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点。 WHO的慢性病防治策略 健康促进 以人群为基础的一、二、三级预防相结合 社区综合防治 三级预防 一级预防(Primary Prevention) 一级预防是针对疾病“易感期”而采取的预防措施，即无病防病。 疾病“易感期”指虽有致病因子存在，但疾病尚未发生，该时期的预防是针对病因和健康危险因素的，故又称病因预防；包括非特异性的健康促进和特异性的疾病预防。 三级预防 一级预防措施： (1) 促进健康：强调个人自我保健，开展健康教育，注意合理营养，提高合适的工作娱乐和休息环境，开展婚姻座谈和性教育，普及遗传优生知识等 （2）特殊保护：预防接种和职业保护 三级预防 二级预防（Secondary Prevention） 是在症候前期 和“临床早期”实施的预防措施，即: 早发现、早诊断、早治疗。 “症候前期”和“临床早期”已有病理变化，但尚未出现有确诊意义的临床