STEMI溶栓注治疗策略.pptxVIP

STEMI再灌注治疗策略 主要内容 中国STEMI患者溶栓治疗现状 PCI时代溶栓治疗的价值  如何规范STEMI患者溶栓治疗  溶栓治疗的相关并发症及处理 AMI的世界救治历程回顾 致死致残率高 仍是世纪挑战 3 0% 15% 7-8% 3-4% 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 1986年 死亡率 （%） 肝素 + 溶栓 2006年 CCU之 前时代 CCU时代 直接PCI 再灌注时代 20年 卧床 休息 除颤,心电和 血流动力学监测  -受体阻滞剂 2026年 1.2%?? 未来20年 ? 第二个拐点 第一个拐点 下一个拐点？ 2001-2011十年间心梗再灌注策略趋势变化 ——China PEACE Lancet. 2014 Jun 23. pii: S0140-6736(14)60921-1. 尽管我国十年间直接PCI比例有所上升，但溶栓比例相对明显下降——在我国众多的基层医院，也过度强调直接PCI，而忽略了溶栓的重要性，总的再灌注治疗比例没有提升，甚至有所下降。 % PCI 溶栓 中国急性心肌梗死现状——死亡率高 我国急性心梗每年发病人数250万，死亡率呈快速上升趋势！ ——中国心血管病报告2016. 国家心血管病中心 6 STEMI病理生理改变 冠脉不稳定斑块破裂 继发红血栓形成 冠状动脉急性、持续、完全闭塞 心肌细胞缺血、损伤和坏死 凝血激活红血栓不断发展闭塞血管 冠脉血栓形成的两大机制 ——血小板活化聚集 凝血酶爆炸式生成  从病生理、药理、临床层面认识STEMI治疗 阻断STEMI红血栓生成延展 ——普通肝素即刻阻断红血栓不再扩大 使已形成的血栓溶解，恢复心肌灌注 ——靠纤溶酶原激活剂断开纤维蛋白（尿激酶原等） 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南 STEMI溶栓（生物性）血栓开通与PCI（物理性）血栓开通比较 机制：生物化学性 血栓内纤维蛋白分子链裂解，血栓分解再通，大，中，小，近-远端血管全通 针对所有大，中，小及微血栓的溶解作用，不对斑块作用 其阻塞大血管血栓总体积消失或减少，不但大传导血管血栓减少，前向微循环血栓总体积亦减少或消失 全冠脉--微循环系统整体灌注改善作用 机械物理性 血栓外在挤压破碎， 血栓由大变小，传导血管再通 其对血栓也对斑块碎解作用 对心外膜局部大血管传导血管总体狭窄程度体积消失或减少， 有前向血流渣滓垃圾角效应，总体垃圾角体积整和（斑块和血栓）变化不太大（无复流时还增加） 微循环血管阻塞受损，微循环灌注水平降低 R.B. Jennings et al., Circulation 68-1 (1983) 25-36 40 minutes 3 hours 96 hours 正常 缺血 坏死 AP = anterior papillary muscle PP = posterior papillary muscle AP AP AP PP PP PP 缩短总缺血时间极为重要！时间决定策略是前提治疗要围绕时间可行，措施可行！基层溶栓应是首选！ 时间就是心肌，时间就是生命，特别指早期！时间是大片心肌! STEMI病理生理过程决定其治疗有时间迫切性和有效性 机会性极强治疗，窗口治疗，一次性治疗， 时间有决定性意义的抢救性治疗 STEMI再灌注治疗策略—2015年中国STEMI指南 时间决定策略！条件决定方法！ 就诊于PCI医院： 应尽早行直接PCI 若因导管室占台、病情交代时间长等原因，预计无法在120分钟内开通血管的患者，亦可考虑溶栓治疗 就诊于非PCI医院： 如不能在120分钟内转运至PCI医院开通血管，就应该在30分钟内进行溶栓治疗 溶栓后应在3-24小时转至PCI医院行冠脉造影 溶栓失败者应尽早转至PCI医院行补救PCI 目前对STEMI再灌注开始时间理念从D-N和D-B更新为FMC-N和FMC-B推荐从首次医疗接触开始至溶栓 (FMC-N)或PCI (FMC-B) AMI救治 从院内到院外 从中心到社区 从地面到空中 更直接 更迅速 更便捷 AMI 治疗起点以： 就地、就近、即刻、 及时、有效为原则， 争取时间，把握机会！ AMI病理过程是从症状发作时间开始， 而不是从院内开始，也不是从FMC开始！ 冠脉溶栓“进可攻、退可守” ——再通效果好时可以即刻结束手术，缩短介入治疗操作时间，部分患者可避免支架植入； ——溶栓再通效果不好时可联合使用血栓抽吸、球囊扩张和支架置入等操作，提高再通率，减少无复流和心肌微循环损伤。 ——必要时转运PCI，因早期溶栓也在相当程度上减少心肌坏死，故可扩大和延长PC