病历-肛周脓肿病人病程.docVIP

2015年4月24日10时46分 首 次 病 程 记 录 患者**,男,*岁，以“肛旁肿胀疼痛１天”为主诉于*年*月*日*时*分由门诊拟“中医：肛痈病(火毒炽盛证),混合痔病(湿热下注证),脱肛病(湿热下注证)，西医：1、肛周脓肿2、混合痔3、直肠脱垂(二型I度)”收入院。 病例特点： 1、患者男，57岁，病程短，发病急。 2、缘于入院前１天出现肛旁硬结隆起，肿胀疼痛明显，呈持续性加重，伴轻微恶寒发热，时伴肛门坠胀不适，偶伴肛门出血，呈纸擦带血，色鲜红，量少，无伴肿物脱出。未进行规范诊治，上述症状反复发作，为进一步诊治今就诊我院，门诊拟“中医：肛痈病(火毒炽盛证),混合痔病(湿热下注证),脱肛病(湿热下注证)，西医：1、肛周脓肿2、混合痔3、直肠脱垂(二型I度)”收治入院。发病以来，精神状况良好，睡眠状况良好，饮食情况良好，体重无明显变化。辰下：肛旁肿痛，纳可，寐安，小便通畅，大便正常。 3、查体：T:36.5℃，P:90次/分，R:20次/分，Bp:135/82 mmHg，神志清楚，发育正常，营养好，无特殊面容，步行入院，自主体位，对答切题，检查合作。舌质红，苔黄腻，脉弦。颈软，双肺呼吸音听诊未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。 专科检查：视诊：肛缘12-1点距肛缘3cm处可见一皮肤红肿隆起，大小约2cmx3cm， 肛缘散在皮赘隆起；指诊：肛门括约肌收缩自如，肛内灼热感，肛内12-1点齿线上方粘膜肿胀，压痛明显，肛内齿线上直肠下端粘膜绕指感明显，指套退出无染血迹及脓液；肛门镜检查：镜下见齿线上方粘膜下移呈套叠状，齿线处黏膜3、7、11点齿线处粘膜分别充血隆起，大小约2.0cmX1.0cm， 红肿,未见明显出血点。 基底部色紫红，溃疡边缘整齐。 4、辅助检查：已送检，待回报。 初步诊断： 中医诊断： 1、肛痈病火毒炽盛证2、混合痔病湿热下注证3、脱肛病湿热下注证 西医诊断： 1、肛周脓肿2、混合痔3、直肠脱垂(二型I度) 中医辨病辨证依据及鉴别诊断： 中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者以“肛旁肿胀疼痛１天”为主要临床表现，属中医“肛痈病(火毒炽盛证),混合痔病(湿热下注证),脱肛病(湿热下注证)”范畴。患者湿热内生，下注肠道肛门，湿热蕴阻肛门，经脉阻隔，气血凝滞，可发为胀痛，郁而化热，腐肉成脓成痈。患者常居南方湿热之地，湿热内生，下注肠道肛门，筋脉横解，肠澼为痔；热伤血络，便时摩擦，血不循经而出血；湿热之邪侵袭痔核、肠道黏膜，粘膜失其固托，随排便下移，粘膜下移可呈内脱垂致坠胀感。舌质红，苔黄腻，脉弦为火毒炽盛、湿热下注之象。病位在肛门直肠，病性属实。患者肛旁硬结肿胀疼痛，发病与肛腺感染有关，而非表浅毛囊病损，可与“肛周疖肿”相鉴别。 西医诊断依据及鉴别诊断： 患者以“肛旁肿胀疼痛１天”为主诉。2、肛检：视诊：肛缘12-1点距肛缘3cm处可见一皮肤红肿隆起，大小约2cmx3cm，触痛明显，隆起周围质硬，中央质软伴液波感，肛缘散在皮赘隆起；指诊：肛门括约肌收缩自如，肛内灼热感，肛内12-1点齿线上方粘膜肿胀，压痛明显，肛内齿线上直肠下端粘膜绕指感明显，指套退出无染血迹及脓液；肛门镜检查：镜下见齿线上方粘膜下移呈套叠状，齿线处黏膜3、7、11点齿线处粘膜分别充血隆起，大小约2.0cmX1.0cm， 红肿,未见明显出血点。基底部色紫红，溃疡边缘整齐。3、患者发病与肛窦感染有关，而非表浅毛囊病损，肛检局部未见脓拴，可排除“肛周毛囊炎”。 诊疗计划： 1.按肛肠科护理常规，Ⅱ级护理，普食； 2. 入院完善相关检查：行血、尿、粪常规、胸片、心电图，凝血四项，术前四项、生化全套、肛周彩超及经直肠彩超等检查。 3. 中医治则：清热解毒祛湿，透脓消肿，拟术后给予五味消毒透脓合剂加减，处方如下： 金银花9g 野菊花9g 皂角刺10g 当归9g 黄芪12g 炮山甲1包 蒲公英15g 川芎9g 紫花地丁12g 甘草6g 5剂 日一剂，水煎服 ，分早晚饭前30分钟温服。 4.治疗上，目前手术切除为原则，并择期手术治疗。 5.嘱患者注意休息，调情志，禁食辛辣刺激之品，保持大便通畅。已将病情及诊疗方案告知患者，表示理解。