高血压社区健康管理服务规范慢性病管理要求讲义.ppt

常见慢性病管理考核指标 4. 冠心病/脑卒中事件率 年内发生冠心病/脑卒中事件人数 = ×100％ 管理的冠心病/脑卒中人数 冠心病事件——是指由于心肌缺血发生“急性冠脉综合征”、“经皮冠状动脉介入治疗（PCI）”、 “冠状动脉旁路移植术（CABG）” 和 “冠心病猝死”。 脑卒中事件——由于脑组织局部缺血或出血而产生突然的脑神经功能障碍，包括TIA、脑梗死、脑血栓、脑出血、蛛网膜下腔出血。 常见慢性病 社区团队管理 常见慢性病管理团队 全科医生 防保人员 社区护士 重 心 下 移 关 口 提 前 ！ 健康管理团队与慢病管理 团队合理分工 兼顾 人群管理 个体管理 健康 高危 患者 防保医师 社区护士 全科医生 慢性病干预团队