精神分裂症的治疗问题.pptVIP

精神分裂症的治疗问题 上海市精神卫生中心 朱紫青 2002-6 治疗概述 一、临床治疗所面临的挑战 二、精神分裂症治疗的一般原则 精神分裂症治疗早期尝试 发热疗法（1917，Wagner） 巴比妥重复注射的睡眠疗法（1921，Klasi） 输氧疗法（1930，欧洲） 胰岛素休克疗法（1933，Sakei） 卡地阿唑诱发痉挛 和戊四氮惊厥疗法（1934，Meduna） 前额叶白质切断术（1935，Moniz） 电休克治疗（ECT,1937，Gerletti和Bini）等 临床治疗所面临的挑战 对个人、家庭、社会的影响和沉重的经济耗费 高达5000万人 ，高复发、高致残、高未治率 病因病理迄今未明，难以使疾病得到彻底根治 新的病因线索和药理学假说必然引起新的挑战 在日常临床实践中，与医学其他各科相比，精神科医师可能要面临大量的挑战性工作 精神分裂症治疗的一般原则 明确诊断是治疗的前提 强调早期干预的重要性 要制定个体化治疗方案 不同病期采取不同策略 需要发展整合治疗模式 抗精神病药的新发展 一、第一代抗精神病药 二、第二代抗精神病药 （一）氯氮平 （二）利培酮 （三）奥氮平 （四）奎硫平 （五）佐坦平 （六）阿咪舒必利 （七）齐哌西酮 （八）色亭哚尔 三、其它药物 第一代抗精神病药 氯丙嗪（Delay等，1951） 氯丙噻吨（泰尔登，1958，Peterson） 氟哌啶醇（1958，Divry等） —— 高效价包括氟哌啶醇及氟奋乃静等； 中效价包括奋乃静及洛噻平等； 低效价包括氯丙嗪及泰尔登 第二代抗精神病药 氯氮平（Clozapine） 利培酮（Risperidone） 奥氮平（Olanzapine） 奎硫平（Quetiapine） 佐坦平（Zotepine） 阿咪舒必利（Amisulpride） 齐哌西酮（Ziprasidone） 色亭哚尔（Sertindole） 氯氮平（Clozapine） ——受体亲和性，即与中枢神经系统的神经递质受体结合谱，相当广泛，包括： (1)5-羟色胺能受体5-HT2a、5-HT2c、5-HT6； (2)肾上腺素能受体α1及α2； (3)胆碱能毒蕈碱受体M1； (4)组织胺能受体H1；以及 (5)多巴胺能受体D4(与D1、D2和D3的结合力却较低)等。 利培酮（Risperidone）1 ⑴有很强的抗5-羟色胺能、抗多巴胺能和抗肾上腺素能作用（Leysen等1988），对5-HT2受体的阻滞作用大于对D2受体的阻滞作用，无抗胆碱能作用； ⑵口服吸收快，分布迅速，Tmax为2h。代谢分快、慢两型，快速型生物利用度100％（原药66％），蛋白结合率88％，慢速型生物利用度约77％（原药82％），蛋白结合率77％，5-6天达稳态血浓度，主要活性代谢产物9-羟利培酮； ⑶推荐治疗量2～6mg/d（Lemmens等 1999），T1/2为3.2～24h（Byerly DeVane 1996），可1～2次/日服药； 利培酮（Risperidone）2 ⑷服1mg利培酮，快速型Cmax为12.6±3.6ng/ml，慢速型Cmax为18.6±6.6ng/ml，一周后从尿液排泄70％，从粪便排泄14％。 ⑸对精神分裂症阳性、阴性症状及情感症状均有效，可试用于难治性病例； ⑹体重增加的风险低于氯氮平及奥氮平，TD风险低于第一代抗精神病药，但剂量6mg/d时EPS发生率升高； ⑺可使血清催乳素水平明显升高，可致嗜睡及体位性低血压。 奥氮平（Olanzapine）1 (1)选择性影响中脑腹侧被盖区，与多种受体有亲和力，以5-HT2a和D4为甚； (2)T1/2为30小时，治疗剂量10～20mg/d，因具镇静作用，适于晚间服药； (3)急性期治疗，疗效大于或等于氟哌啶醇，尤其适于有阴性或抑郁症状者； (4)有对照研究示，可用于预防症状恶化的维持治疗； 奥氮平（Olanzapine）2 可用于难治性病例，但若氯氮平也无效者，一般也较难显效； 无TD风险，EPS发生率低，高剂量时偶有轻微的静坐不能； 可使血清催乳素水平轻度上升，体重增加明显是其主要不良反应 奎硫平（Quetiapine） 对5-HT2受体有中度阻滞作用，对D1/D2均有亲和性，对α2受体阻滞作用较弱，对胆碱能M受体无明显亲和性（Saller Salama 1993）； 有效剂量150～800mg/d，推荐剂量50~750mg/d； T1/2为3～6h，故需2～3次/日投药（Fulton Gor