养老服务机构综合责任保险续保文件.docVIP

PAGE 7 附件3：（1）北京市养老机构综合责任保险投保单 14位单证流水号 14位单证流水号 中国人民财产保险股份有限公司养老服务机构责任保险 投保单 尊敬的投保人：感谢您来我公司投保！在您填写本投保单前请先详细阅读《中国人民财产保险股份有限公司养老服务机构责任保险条款》，阅读条款时请您特别注意条款中的保险责任、责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理等内容并听取保险人就条款（包括前述需特别注意的内容）所作的说明。 投保人名称： 联系人： 地址： 联系电话： 传真： 币种：人民币 被保险人 地址 所有制性质 执业经营许可证 编号 床位使用数 实际投保床位数 其中包含“五保”床位数 其中包含“三无”床位数 累计责任限额 床位≤200（张）： ￥200万元/年 200（张）＜床位≤500（张）：￥300万元/年 床位＞500（张）：￥500万元/年 备注：按照机构床位数相应打“√” 每次事故责任限额 人民币（大写）壹佰万元整 ￥100万元 每人责任限额 = 1 \* GB3 ①意外死亡/身故 ￥13.5万元/人/年 = 2 \* GB3 ②意外伤残 ￥13.5万元/人/年×伤残程度对应比例 = 3 \* GB3 ③意外医疗 ￥2万元/人/年 = 4 \* GB3 ④残疾辅助器具费用 ￥0.5万元/人/年 = 5 \* GB3 ⑤意外住院津贴 （最高180天） ￥100元/人/天 = 6 \* GB3 ⑥骨折保险金 ￥0.5万元/人/年 = 7 \* GB3 ⑦施救费用 ￥0.2万元/人/次 法律费用 人民币（大写）拾伍万元整￥15万元 每次事故免赔额 无 每个床位保险费 人民币（大写）壹佰玖拾捌圆整 ￥198元 保险费 人民币（大写） ￥ 备注：保险费=实际投保床位数×每个床位保险费 保险期间 自2016年__月__日零时起至2017年3 司法管辖 中华人民共和国（港、澳、台除外） 交费日期 年 月 日 交费形式 银行转账 保费发票抬头 附加条款 预付赔款条款 错误和遗漏条款 不受控制条款 放弃代位追偿权条款 特别约定 人身意外伤害责任扩展特别约定 施救费用特别约定 第三者责任特别约定（每次事故责任限额：人民币50万元） 法律费用特别约定（每次事故责任限额：人民币15万元） 服务对象护理等级变更特别约定 医疗机构变更特别约定 7.保全服务特别约定 8.其他特别约定 9.公共保额特别约定 其他特别约定 投保人声明：保险人已向本人提供并详细介绍了《中国人民财产保险股份有限公司养老服务机构责任保险条款》，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。 上述所填写的内容均属实。 投保人签名 / 签章： 年 月 日 （2）北京市养老机构综合责任保险救助人员投保单 14位单证流水号 14位单证流水号 中国人民财产保险股份有限公司养老服务机构责任保险 投保单 尊敬的投保人：感谢您来我公司投保！在您填写本投保单前请先详细阅读《中国人民财产保险股份有限公司养老服务机构责任保险条款》，阅读条款时请您特别注意条款中的保险责任、责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理等内容并听取保险人就条款（包括前述需特别注意的内容）所作的说明。 投保人名称：