大田净化槽设置整备事业补助金交付要纲.docVIP

様式第１号 平成　　年　　月　　日 　　大田市長　竹 腰　創 一　様 申請者　住所　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　印 補助金交付申請書 　平成　　年度において、浄化槽を設置したいので、大田市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。 記 １　設置場所 　 ２　設置槽及び交付申請額 　　　人槽　　金　　　　　　　　　　　　　円 ３　住宅等所有者 １　本人　　２　共有（　　　人）　　３　その他（　　　　　　） ４　着工予定年月日 　平成　　　　年　　　　月　　　　日 ５　事業完了予定年月日 　平成　　　　年　　　　月　　　　日 ６　添付書類 (１)　浄化槽法第５条第２項の規定による審査期間を経過した浄化槽設置届出書の写し又は建築基準法第６条第１項の規定による確認済証の写し及び浄化槽法第５条第２項の規定による審査期間を経過した浄化槽設置計画書の写し (２)　設置場所の案内図及び放流経路図 (３)　建物平面図及び浄化槽の配置配管図 (４)　浄化槽設置（予定）位置及び放流先の写真 (５)　住宅を借りているものは、賃貸主の承諾書 (６)　し尿浄化槽処理対象人員算定表 (７)　浄化槽構造図及び認定書の写し (８)　設置する浄化槽の登録証の写し及び登録浄化槽管理票（Ｃ票） (９)　小型合併処理浄化槽機能保証制度に基づく保証登録証の写し (10)　浄化槽の設置に関する工事請負契約書及び設置に要する経費内訳書 (11)　浄化槽法第７条検査事務手続委託書 (12)　下水道等接続誓約書 (13)　その他（必要な場合放流協議書） 　　　　　　（必要に応じ浄化槽設備士と確認できる免状等又は特別講習修了証書の写し） 様式第２号 平成　　年　　月　　日 　　大田市長　竹 腰　創 一　様 届出者　住所　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　 浄化槽設置届出書 　大田市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第６条の規定により次のとおり届出します。 工事の種類 新築?増築?改造?その他 受付番号 　 設置者 住所 氏名　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 設置場所 　 着工予定日 　 使用開始予定日 　 施工業者 住所 氏名　　　　　　　　　　　　　　　登録番号 管理業者 住所 氏名 放流先の状況 　 浄化槽の型製造社名 　 人槽 　 ※ 審査 人員算定 放 流 先 確認 　 製造社名?形式 電気水道設備 確認 　 ※欄は記入しないでください。 様式第５号 平成　　年　　月　　日 　　大田市長　竹 腰　創 一　様 申請者　住所　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　印 変更承認申請書 　平成　　年　　月　　日付け指令第　　　号で補助金の交付決定を受けた浄化槽設置整備事業について、申請内容を下記のとおり変更したいので承認願います。 記 １　補助金申請内容の変更 ２　補助事業の中止 ３　補助事業の廃止 （理由） 様式第６号 平成　　年　　月　　日 　　大田市長　竹 腰　創 一　様 申請者　住所　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　印 実績報告書 　平成　　年　　月　　日付け指令　第　　　号で補助金の交付決定を受けた浄化槽設置整備事業が完了したので、大田市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第９条の規定により下記のとおり報告します。 記 １　補助金交付決定額　金　　　　　　　　　円 ２　事業着手年月日　　　　平成　　年　　月　　日 　　　　完了年月日　　　　平成　　年　　月　　日 ３　添付書類　(１)　浄化槽法定検査依頼書の写し 　　　　　　　　　　(２)　浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し 　　　　　　　　　　(３)　工事費請求書又は領収書の写し 　　　　　　　　　　(４)　浄化槽設置に係るチェックリスト 　　　　　　　　　　(５)　竣工図 　　　　　　　　　　(６)　工事施工写真 　　　　　　　　　　(７)　その他（　　　　　　　　　） 様式第８号 補助金交付請求書 　　請求金額　金　　　　　　　円 　ただし、平成　　年　　月　　日付け指令　第　　　号で額の確定のあった浄化槽設置整備事業補助金を、大田市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第11条の規定により上記のとおり請求します。 　　平成　　年　　月　　日 大田市長　竹 腰　創 一　様 補助対象者　住所　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　印  下水道等接続誓約書 私は、大田市が実施主体の下水道等が、将来供用開始された場合、大田市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱に基づき設置した浄化槽から下水道等へ遅滞なく接続することを誓います。 平成　　年　　月　　日 大田市長　竹 腰　創 一　様