真菌感染的诊断和治疗.pptVIP

深部真菌感染的诊断和治疗 成都中医药大学附属医院 冷建春;一、真菌的分类;真菌按形态分类;真菌按形态分类;Candida （念珠菌）;Aspergillus（曲霉菌）;二、真菌感染的流行病学;;G.S. MARTIN et al., NEJM 2019;念珠菌感染在许多高危患者人群中的发病率持续升高;排位;曲霉菌感染—不同部位死亡率;真菌感染的新趋势;三、深部真菌感染的危险因素;;重要的不是一个人患了什么病， 而是一个什么样的人患病。; 1、肿瘤性疾病：各种实体肿瘤和血液肿瘤性疾病 2、自身免疫性疾病：SLE，AIHA ， RA, 系统性硬化症，白塞氏病等 3、感染性疾病：病毒感染如HIV， 麻疹， CMV， EBV， 流感 细菌感染如结核，慢性肠炎， 脓胸, SBE等 原虫感染如血吸虫病等 4、慢性消耗性疾病：慢性肝病，慢性肾病，糖尿病， Cushion’s病 5、外伤和烧伤 6、大型手术：如肝脏，脾脏,胸腺等 7、器官移植（包括骨髓移植） 8、使用细胞毒药物和免疫抑制剂;9、长期接受糖皮质激素治疗 10、接受放射治疗 11、移植物抗宿主病（GVHD) 12、重度营养不良、低蛋白血症 13、遗传性疾病 14、年龄：老年患者和新生儿 ;1、白细胞减少和中性粒细胞缺乏 2、粘膜屏障破坏 3、非特异细胞免疫功能：吞噬功能， 调理功能; 呼吸爆发（respiratory burst) 4、特异性细胞免疫功能：T 淋巴细胞功能 5、体液免疫功能：免疫球蛋白和补体;并非所有的深部真菌感染的病人都有 免疫功能低下的宿主因素 隐球菌性脑膜炎 隐球菌性肺炎 毛霉菌性肺炎;医源性因素;四.深部真菌感染的常见部位;;女性，24岁，既往健康；发热，噬酸性粒细胞增多；诊断为 隐球菌性肺炎，隐球菌性脑膜炎和隐球菌性败血症;五.深部真菌感染的诊断; 国 外 中 国 确诊 Proven 确 诊 拟诊 Probable 临床诊断 疑诊 Possible 拟 诊 ;诊断方法 深部真菌感染的早期确诊非常困难;宿 主 因 素;临 床 标 准;临床标准;微生物学标准;真菌血症－确诊;深部组织真菌感染－确诊;;金葡菌肺炎;干酪性肺??;CMV肺炎;CMV肺炎;卡氏肺囊虫肺炎;SIRS合并ARDS; 六、深部真菌感染的治疗;; 念珠菌菌血症患者在确诊后 48 h 内治疗，死亡率达 23%，总病死率57% 侵袭性曲霉菌病相关的总病死率为 58%。骨髓移植者 或播散性曲霉菌病的病人死亡率分别为 87% 和 88% 一旦确诊深部真菌感染，治疗周期长，原发病治疗 也将被迫中断 ;治疗延迟与死亡率密切相关;3.抗真菌治疗要疗程长，疗程足;4.抗深部真菌的分级治疗策略;5. 选择疗效确切的抗真菌药物;合理使用抗真菌药物;国内常用抗真菌药物;;现有治疗侵袭性真菌感染药物的分类;抗真菌药物的抗菌谱比较;注：加号表示毒性程度：-,无毒性,+，轻度；++中度；+++，重度; NR为无研究数据 a包括低钾血症和低镁血症;;IFI经验治疗药物的临床疗效/安全性比较;棘白菌素类安全性高; 抗真菌药物的性价比 与氟康唑比较，无论是抗真菌的预防性治疗还是经验性治疗，米卡芬净均有良好的成本-效果比1。 与L-AmB比较，米卡芬净作为念珠菌血症和侵袭性念珠菌病的一线治疗具有良好的成本-效果比2;重视三类特殊人群;肝功能不全患者选择抗真菌药物时需要考虑的问题;常用抗真菌药物对肝功能的影响;常用抗真菌药物在肝功能不全患者中的应用;伴肾功能不全的患者选择抗真菌药物时需要考虑的因素;常用抗真菌药物对肾功能的影响 及在肾功能不全患者中的应用;使用免疫抑制剂者选择抗IFI药物时需要考虑的问题;唑类药物对CYP P450的抑制作用较多;七、2009IDSA指南的相关建议;2019美国传染病协会(IDSA)念珠菌病治疗指南的建议; 2009 IDSA指南 确诊念珠菌病的治疗推荐：念珠菌血症; 2009 IDSA指南 可疑念珠菌病的治疗推荐：经验性治疗;感染类型; 在高度怀疑侵袭性曲霉病的患者中,应在诊断评价的同时及早进行抗真菌治 疗(A-I).推荐静脉或口服伏立康唑作为大部分侵袭性肺曲霉病患者的首选初始 治疗(A-I).;? 肿