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羟氯喹视网膜病变 张小胖 全科医师 865100663@ 羟氯喹的作用 ◆ 抗炎 ◆ 调节免疫 ◆ 抗感染 ◆ 光滤 ◆ 抗凝 ◆ 疟疾 ◆ 自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎 ◆ 光过敏性疾病 羟氯喹的不良反应 ◆ 消化系统反应： 厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹部痉挛、肝功异常； ◆ 皮肤反应： 脱发、白发、皮肤黏膜色素变化、光过敏和皮损等; ◆ 眼部 ◆ 神经系统反应： 情绪改变、头痛、头晕、眼球震颤、进行性肌无力、感觉障碍等； ◆ 血液系统反应： 再障、粒细胞缺乏、白细胞/血小板减少、贫血等； ◆ 心血管系统反应： 心肌病罕见报道，仅发生于大剂量应用羟氯喹的患者；传导异常. 羟氯喹的眼部损害 视网膜病变：不可逆 非视网膜病变：均可逆 ◆ 睫状体：调节障碍可出现视物模糊； ◆ 角膜沉积：一过性角膜水肿和浑浊、角膜敏感性下降；有或无症状的角膜改变（视觉模糊、光晕、光过敏）较常见，但为可逆性；角膜沉积最早可在使用药物3周后出现。 羟氯喹所致的视网膜病变 ◆ 早期视网膜病变区可出现点状或团装色素沉积，晚期可出现典型的“牛眼”样外观。[1]主要是由于药物损害感光细胞，并且随外核层的萎缩，出现视网膜上皮色素层的破坏[1]，致病机理尚不明确。 ◆患者早期症状为视力下降、中心或旁中心视物遮挡，晚期可有视物变形和色觉改变，甚至视力丧失。[2] . 羟氯喹所致的视网膜病变 羟氯喹视网膜病变发病率及进展 ◆ 服药5年以上发病率接近1%，10年以上发病率接近2%，20年以上发病率接近20%。[3] ◆ 早期视网膜病变停药后可能恢复，但由于羟氯喹在体内半衰期长，有些患者停药后病情仍然继续进展，且无有效治疗方法。[4-5] 羟氯喹视网膜病变的危险因素 主要危险因素： 1、药物量：每日最大剂量（5mg/kg）、累积剂量（1000g）危险性增加；[3] 2、疗程：用药时间5年危险性增加； 3、年龄60岁患者危险性增加； 4、肝肾疾病：合并肝肾疾病患者危险性增加； 5、合并其他黄斑疾病患者危险性增加； 6、药物相互作用：若同时服用他莫昔芬（用于治疗乳腺癌），则危险性增加。 羟氯喹视网膜病变的危险因素 次要危险因素： 1、体质量因素：研究[6]证实，羟氯喹不在脂肪中积存，故应按理想体质量计算： 男性=50.0kg+2.3kg×（身高-152.4）cm/2.54cm； 女性=45.5.0kg+2.3kg×（身高-152.4）cm/2.54cm； 2、遗传因素： ABCA4基因可导致病变或具有保护性；[7-8] P450的基因多态性可能影响血药浓度等。[9-10] 1、除了停止药物服用，尚无任何饮食或药物可以有效预防、治疗或降低羟氯喹视网膜病变发生的风险； 2、即使停药也并不一定能阻止视网膜病变的进展： 早期：停药后病变几乎无进展； 发展至“牛眼”样病变，且中心凹厚度已经变薄，停药后病变会继续进展数年。 羟氯喹视网膜病变的治疗和预后 羟氯喹视网膜病变的筛查建议[2] 1、长期服用氢氯喹：开始服药的第一年进行基线眼科检查，记录任何异常的眼部状况，最关键的是先行眼底黄斑区评估、视野和SD-OCT； 2、服用羟氯喹初期的低风险，在剂量恰当且无主要风险因素的状况下，可在五年后再进行每年1次的筛查；如风险较高，则应每年进行筛查； 3、当患者出现主观视觉改变、视网膜损伤、体质量改变、肝肾疾病及开始服用他莫昔芬时，应及时就诊，提高随访频率。 4、对于亚洲人群所有临床检查均应使用广角检查，以便发现离中心凹更远处的病变。[11,12,13] 小结与思考 羟氯喹视网膜病变 [1]Easterbrook M． An ophthalmological view on the efficacy and safety of chloroquine versus hydroxychloroquine［J］．J Ｒheumatol，1999，26( 9) : 1866－1888 . [2]美国最新羟氯喹视网膜病变筛查指南概述.随闻达，于伟泓.转化医学