临床常见的抗凝问题讲义.ppt

抗凝药物靶剂量 凝血酶原国际标准化比值 ( INR) 调整华法令剂量 国外大量资料认为 INR 值在 2～3 可获得最佳抗凝效果，而颅内出血率减少到最低 有建议我国病人 INR 值以1.8～2.2为好 抗凝药物的出血并发症 重要出血：颅内出血、内脏大出血或需要输血处理者 影响出血主要两个因素： 华法令强度 INR 患者年龄 ≥75 岁； 65～75 岁； 65 岁 影响出血其它因素： 抗凝药物与抗血小板药物或非甾体类抗炎药合用 严重的肾脏或肝脏疾病、胃肠道出血史 脑血管或周围血管疾病、饮酒及外伤和贫血 抗凝治疗--缺血卒中及颅内出血 缺血卒中 颅内出血 国际标准化比值 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 20 15 10 5 1 Odds ratio International Normalized Ratio INR 过高的措施 华法林减量或停药 摄入维生素 K（口服 或 静脉） 输入凝血酶原复合物 或 新鲜血浆 出血和过量抗凝的处理 INR ＞5.0 治疗方案取决于INR值及出血是否严重 INR ＞8.0 而没有出血或出血不严重，停服抗凝药至INR5.0;若有出血的危险因素（年龄70岁；既往有出血并发症；鼻出血等）VitK。 严重出血：静注Vitk1（5-10mg )甚至 20mg,可重复应用和新鲜血浆或凝血酶原复合物。 Vitk1使用后6~8小时INR明显下降，24小时回到原来水平 非甾体类抗炎药物的应用 抑制环氧化酶（COX）的活性 COX有两类： COX1， COX2 阿司匹林非选择性抑制COX，减少COX1依赖的TXA2生成，有效治疗动脉血栓。 NSAIDS，尤其选择性COX2抑制剂，致栓、加重心衰、高血压、影响肾脏和丧失心肌保护作用等。 FDA建议，服用低剂量阿司匹林和吲哚布芬400mg的患者，应在阿司匹林后至少30分钟后服用吲哚布芬，或阿司匹林服用前3小时以避免可能的相互作用。 NSAIDS：塞来昔布（西乐葆）、吲哚布芬（消炎痛、芬必得、美林）、双氯芬酸（英太青） 对乙酰氨基酚（COX2抑制剂，COX3?) 总结 识别高危病人和高危状态 对高危病人进行危险分层，有效的抗凝预防和治疗 避免医源性致栓 高危病人抗凝的长期性和监测 * LDH 小剂量肝素 * THR, TKA, HFS：　全髋置换术，全膝关节成形术, 髋部骨折手术 新药戊聚糖钠:是由赛诺菲圣德拉堡集团和欧加农公司研制开发的、目前唯一一种化学合成的新型选择性 X a因子抑制剂。　全球范围内的Ⅲ期大型临床试验结果显示 ,在大型下肢骨科手术中使用 A r i x t r a预防静脉血栓栓塞的效果优于依诺肝素 ,相对危险降低 50%,而安全性相当。继 F D A认证后 ,欧洲专利治疗产品委员会 (C P M P )也通过了 A r i x t r a在欧洲市场的认证并推荐欧盟给予上市批准。 临床征象与诊断 症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性 呼吸困难及气促（80%－90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心绞痛样疼痛（4%－12%） 晕厥（11%－20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） 咯血（11%－30％） 咳嗽（20%－37％） 心悸（10%—18％） -“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）不足30％ 临床征象与诊断 体征 呼吸急促（70％） 心动过速（30%－40％） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（43％） 颈静脉充盈或异常搏动（12%） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%） 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（24%—30%） P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 PTE的临床表现分型 “不能解释”的呼吸困难型 急性肺原性心脏病型 猝死型 肺梗死型 慢性栓塞性肺动脉高压型 临床征象与诊断 临床征象与诊断 疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 ——注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 临床征象与诊断 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值 核素肺通气/灌注扫描 螺旋/电子束CTPA 磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（PAA） 确诊方法 ECG 示SIQIIITIII RBBB I导 II导 III导 ECG 示V1－V4导T波倒置 V1 V3 V2 V4 心超 直接征象 右心房室血栓、肺动脉主干及其左右分支栓塞 间接征象 右心室扩大，右心室运动减弱，心