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脑血管病 诊疗规范 第三章 脑血管病 第一节 蛛网膜下腔出血 【住院标准】 一、突发头痛等症状患者经影像学证实有蛛网膜下腔出血； 二、临床上高度怀疑有蛛网膜下腔出血的患者。 【诊断】 一、临床表现 1、症状 (1)头痛：见于80%～95%病人，突发，呈劈裂般剧痛，遍及全头或前额、枕部，再延及颈、肩腰背和下肢等。Willis 环前部动脉瘤破裂引起的头痛可局限在同侧额部和眼眶。屈颈、活动头部和Valsalva 试验以及声响和光线等均可加重疼痛，安静卧床可减轻疼痛。头痛发作前常有诱因：剧烈运动、屏气动作或性生活，约占发病人数的20%。 (2)恶心呕吐 面色苍白、出冷汗。约3/4 的病人在发病后出现头痛、恶心和呕吐。 (3)意识障碍：见于半数以上病人，可有短暂意识模糊至昏迷。17%的病人在就诊时已处于昏迷状态。少数患者可无意识改变，但有畏光、淡漠、怕响声和振动等表现。 (4)精神症状：表现为淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉、木僵、定向障碍、虚构和痴呆等。 (5)癫痫：见于20%的病人，表现为病人呢可有全省性或局限性癫痫发作。 2、体征 (1)脑膜刺激症 约1/4 的病人可有颈痛和颈项强直，在发病数小时至6 天出现，但以1～2 天最多见。Kernig 征较颈项强直多见。 (2)单侧或双侧锥体束症。 (3)眼底出血：表现为玻璃体膜下片状出血，多见于前交通动脉瘤破裂，因ICP 增高和血块压迫视神经鞘，引起视网膜中央静脉出血。此征有特殊意义，因为在脑脊液恢复正常后它仍存在，是诊断蛛网膜下腔出血重要依据之一。视盘水肿少见，一旦出现则提示颅常见均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增高，糖和氯化物水平 多正常。 2、头颅CT CT检查可见蛛网膜下腔高密度出血征象，多位于大脑外侧裂、前纵裂池、后纵裂池、鞍上池和环池等。可显示出血量、血液分布有无在出血并进行动态观察。 3、数字减影脑血管造影 是确定蛛网膜下腔出血病因的重要手段，可确定出血的原因、性质和部位，如可确定动脉瘤位置及其它病因如动静脉畸形、烟雾病等。数字减影血管造影宜在发病24小时内或四周后进行。 4、经颅多普勒 TCD可以无创伤的测得颅底大血管的血流速度，对临床诊断蛛网膜下腔出血后血管痉挛有价值。 三、诊断标准 1、突起剧烈头痛、恶心呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征、伴或不伴意识障碍； 2、脑脊液呈均匀一致血性、压力增高； 3、头颅CT检查有出血征象。 【治疗】 1．绝对卧床4～6周，避免一切可能引起血压或颅内压增高的因素。 2．应用足量的止痛剂与镇静剂，抽搐者尽早使用抗痉挛药物。 3．脑水肿病人给予脱水剂（不宜大量，以防止诱发再出血）。 4．防止再出血，急性期应用大剂量抗纤维蛋白溶解的止血剂。 5．防治继发性脑血管痉挛。 6．腰穿放脑脊液宜慎重。 7．外科手术治疗：在有条件医院，身体情况许可下宜尽早进行。 8．针对产生各种并发症宜及时给予相应处理。 【疗效标准】 一、治愈：发病4～6周内症状体征消失。ＣＴ及脑脊液恢复正常，各项并发症均已治愈。 二、好转：病情明显好转，症状体征尚未完全恢复正常，或脑脊液、ＣＴ检查处在好转中，各项并发症尚未完全治愈。 三、未愈：未达到上述标准者。 【出院标准】 凡达到临床治愈者可出院，好转或未愈者需家属签字要求出院者方可转院或出院。 【出院健康指导】 1、卧床休息1月，适当活动，避免情绪激动及劳累； 2、严格遵医嘱按时服药，定期门诊复查； 3、加强营养，增强自体抵抗力，注意预防感冒；保持大便通畅。 4、偏瘫患者要加强肢体锻炼，养成良好的卫生习惯，以良好的心理、生理状态创造健康。 第二节 颅比较少见。 （4）下丘脑症状 如尿崩症、体温调节障碍及脂肪代谢紊乱。 2、 体征 （1）动眼神经麻痹 是颅 较常见于海绵窦后部及颈常见于海绵窦部位的颈是由于动脉瘤压迫视觉通路的结果。 （5）颅不多见，一般都限于动脉瘤的同侧，声音微弱，为收缩期吹风样杂音。 二、检查 1、腰穿 腰穿用于检查有潜在出血的患者，或临床怀疑出血而头颅CT蛛网膜下腔未见高密度影者。 2、影像学检查 （1）头颅CT在急性病人，CT平扫可诊断90%以上的出血，并可发现颅 可提供动脉瘤更多的资料。可作为脑血管造影前的无创伤筛选方法。 （3）全脑血管造影 脑血管造影在诊断动脉瘤上占绝对优势，可明确动脉瘤的部位和形状，评价对侧循环的情况，发现先天性异常以及诊断和治疗血管痉挛有重要价值。 三、诊断标准 1、未破裂的动脉瘤除巨大动脉瘤因占位可引起颅内压增高或神经受压症状体征外，一般没有症状体征。 2、病史 破裂出血往往是动脉瘤的首发症状，且是突然起病，有剧烈头痛、恶心、呕吐。并应了解意识障碍及其程度，有无上眼睑下垂、复视、眼球偏斜，有无一侧肢体无力。并可因并发急性脑积水出现颅内压增高。4